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江门市 区贫困残疾人康复资助申请表社区（村委会）名称： 联系电话： 填报日期：姓名 性别 出生年月残疾类别残疾等级残疾证或身份证号码工作单位 单位电话户籍地址 家庭电话贴照片处姓名 年龄 关系 工作单位 月收入（元）家庭人均年收入（元）家庭主要成员情况贫困情况低保、低收入家庭（低保、低收入证号： ）家庭人均收入在低保线 160%以内 特殊经济困难 申请资助项目康复服务实施机构社区、村委会填写家庭困难状况说明 年 月 日（盖章）镇（街）残联审核意见年 月 日（盖章） 区残联审批意见同意资助项目： 资助金额： 年 月 日（盖章）江门市残联审批意见同意资助金额： 年 月 日（盖章）一、填表说明：1、提供本人第二代残疾人证复印件（0-6 岁残疾儿童如未办残疾人证，可提供户口簿复印件）2、提供康复实施机构出具的康复需求评估表。二、要求：1、此表一式三份（一份区残联存，一份镇街残联存，一份存所在社区康复服务档案） ；2、表格所有项目不能漏填，审批手续完善并加盖公章。
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