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浙江工业大学研究生招生体检表准考证号报考专业姓名 性别 出生年月 婚否身份证号民族 职业籍贯 考生本人通讯地址照片学习单位工作单位联系电话既往病史体验医院骑 缝 章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸眼视力 左矫正视力 左 矫正度数彩色图案及编号眼 其他眼病色觉检查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听力左 米耳疾鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 咽喉口腔 唇 门齿五官科其他医师意见（签字）1、 眼科2、 耳鼻喉科3、 口腔科身长 厘米 体重 千克 皮肤淋巴 甲状腺 脊柱四肢关节 平跖足外科其他医师意见（签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。血 压 毫米汞柱 心率（次/分）发 育 及营养状况神 经 及 精 神呼 吸系 统心 脏 及 血 管肝腹 部器 官 脾 肾内 科其 他医师意见（签字）化验检查（要附化验单据） 血 肝功 尿胸部透视检 查 医师签字其他检查 口 吃 外 貌异 常体 验 结 论 负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）备 注
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