1、上海财经大学本科生家庭经济困难认定申请表学院：_专业：_学号：_姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭住址 家庭联系电话 （区号） 家庭邮编学生基本情况学费标准 元/年 住宿费标准 元/年家庭经济困难情况调查健全 孤儿 单亲 离异 家庭类型 注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭请提供抚养情况；家庭基本情况1.家庭是否享受五保户供养？ 是 否2.家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否3.家庭是否是建档立卡的贫困户？ 是 否4.家庭是否享受农村特困人员供养？ 是 否注：如符合以上情况，申请时
2、请提供相关证明。姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 月收入(元) 健康状况家庭人口仅填写父母和兄弟姐妹家庭人口共_人，劳动人口共_人，家庭失业人数_人，赡养人口_人，全家月收入_元，人均月收入_。家庭经济收入家庭主要收入类型（单选）： 工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入 离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金 继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入 存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入 经商、办厂以及从事种植业、 养植业、加工业扣除必要成本后的收入 赡养费、抚(扶)养费 自谋职业收入 其他应当计入家庭的收入家庭经济困难的原因（可多选）1.父母双方中至少有一方残
3、疾（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） ；2.本人残疾（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） ；若本人残疾，请勾选残疾类别：视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾3.父母双方中至少有一方丧失劳动能力；4.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供近一年治疗费清单复印件） ；5.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） ；6. 家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重(申请时请提供详细情况说明)；7. 父母为独子，家有无收入的_位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供独子证明） ；8. 家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重
4、的（申请时请提供当地政府证明） ；9. 家庭遭受突发意外事件致使家庭财产损失较重的；10. 家庭亏欠债务的。请注明欠债原因及金额: _（申请时请提供详细情况说明） ；11. 由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明_。以上原因若勾选后没有提供相应证明，均视为未勾选。影响家庭经济状况有关信息1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_。2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_元。3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_。4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生(签名) 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
5、家长或监护人(签名) 年 月 日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：公章 年 月 日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：联系地址（邮编）：公章 年 月 日家庭经济困难认定A家庭经济特别困难 B家庭经济困难 民主评议 推荐档次C家庭经济不困难 陈述理由年级（或专业）评议小组组长签字：_年_月_日认定意见 学院意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为：_。学院工作组组长签字：_年_月_日(加盖学院公章)学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：_。学校学生资助管理机构负责人签字：_年_月_日(加盖部门公章)
