1、珠海市依附城市道路建设管线杆线申请表申请人名称申请人住址法定代表人 联系电话联系人 联系电话事项类别：架设永久管线杆线 架设临时管线杆线申请原因：规划调整 技术需求 业务需求 临时措施 其他： 道路名称：管杆类型：供水 供电 电信 燃气 其他：技术指标：（注明直径、压力、电压、重量等主要技 术 指标）架设方式：架空 直埋 管沟 其他：施工周期： 年 月 日 时至 年 月 日 时事 项 说 明其他应当说明的重要事项：设计单位资质证书号 联系电话姓名 职务 资格证书号 联系电话项目负责人施工单位资质证书号 联系电话姓名 职务 资格证书号 联系电话项目负责人监理单位资质证书号 联系电话姓名 职务 资
2、格证书号 联系电话项目负责人申请人承诺本次申请所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担。申请人（公章）：法定代表人（签名）：年 月 日 （多个申请人的，所有申请人的法定代表人均应签名并加盖法人公章）说明：1、本表申请表部分由申请人填写，一式一份，附申 请材料一并提交给受理部门；2、本表审批表部分由市政园林部门填写；3、申请人应当持受理部门出具的受理回执领取有关批准文件、票据；4、所需申请材料及审批流程详见相关办事指南。珠海市市政园林和林业局制珠海市依附城市道路建设管线杆线审批表受理意见签名：年 月 日拟办意见签名：年 月 日审核意见签名：年 月 日批准意见签名：年 月 日
