1、大连市支持高层次人才创新创业项 目 申 报 书项目名称： 计划类别：A.高层次人才创新支持计划B.科技人才创业支持计划C.重点领域创新团队支持计划技术领域： 申报单位： 推荐单位： 填 报 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日大 连 市 科 学 技 术 局 制1一、单位基本情况单位名称 组织机构代码推荐单位 所在地区通信地址 邮政编码联 系 人 电 话手 机 传 真电子邮箱开户银行 信 用等 级 帐 号单位性质 企 业规 模企业主要股东 投资类型 投资比例企业主要股东注册时间 注册资金姓名 性别 出生日期 最高学历 身份证号码 固定电话 移动电话单位负责人情况大专以上技术人员 博士 硕士单
2、位人员高级职称 中级职称 留学人员近两年企业财务状况时间 指 标前 年 （ 年 ） 上 一 年 度 （ 年 ）总 产 值（万元）总 销 售 额 （万元）2净 利 润 （万元）纳 税 总 额 （万元）企 业 所 得 税 （万元）增 值 税 （万元）营 业 税 （万元）个 人 所 得 税 （万元）其中其 它 税 （万元）研 发 支 出 费 用 （万元）支出费用总额（万元）创 汇 总 额 （ 万 美 元 ）固 定 资 产 原 值 （万元）总 资 产 （万元）总 负 债 （万元）净 资 产 （万元）主营业务、主要产品与服务单位性质 高新技术企业 技术先进型服务企业 上市公司 发明专利 实用新型 软件著
3、作权 PCT 专利 其它拥有知识产权（项）创新基地建设情况（市级及以上工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心、孵化器、科普基地等，包括基地名称、组建时间、批建部门、基本情况等）获科技计划支持情况（近三年承担的市级及以上科技计划项目，包括项目名称、经费额度、立项时间、下达部门等）获科技奖励及认定情况（近三年获得的市级及以上科技奖励、资质认定等，包括项目名称、奖励或认定时间、批准部门等）34二、项目基本情况项目名称计划类别姓名 性别 出生日期 职称证件类型 证件号码职务 学历 学位专业 固定电话 传真项目负责人 情况移动电话 电子邮箱项目主要参加人员姓名 性别 年龄 职务、职称 业务专业 承担
4、任务 所在单位项目现处阶 段技术领域 行业领域 项目对应学科项目来源 技术来源开发形式 产品采标形式项目知识产权情况 （含申请和已获得知识产权情况）科技奖励获奖情况 （项目产品获得科技奖励情况）技术权益及使用方式说明项目执行期 至5合作单位 1 组织机构代码负责人 联系电话合作单位 2 组织机构代码负责人 联系电话合作协议类别及名称合作目标及外方投入合作外方机构及负责人国 际科 技合 作信 息电子邮箱与通信地址服务方式已经服务企业数量项目完成预计服务企业数量科技服务机构信息 已经提供服务种类或 平 台项目完成预计提供服务种类或平台项 目 简介 及 总体 目 标主要研究内容及技术 指 标主要创新
5、 点工 作基 础计划进度及阶段性目 标6三、项目新增资金预算（万元）序号 预算科目名称 合计 市财政经费 自筹经费（1） （2） （3） （4）1 一、经费支出合计2 1、研发设备费3 （1）购置研发设备费4 （2）试制研发设备费5 （3）软件系统开发费6 2、材料费7 3、测试化验加工费8 4、燃料动力费9 5、会议/差旅/国际合作交流费10 6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费11 7、劳务费12 8、专家咨询费13 9、其他支出： 14 二、经费来源合计15 1、申请从市财政经费获得的资助16 2、自筹经费来源17 （1）其他财政拨款18 （2）单位自有货币资金19 （3）其他资金7其中：研发设备费预算明细表设备名称 单价 (万元/台件) 数量（台件） 金额（单位： 万元） 购置设备生产国别与地区 与项目关系累计
