1、德阳市药品零售企业和零售连锁企业门店药品经营许可证申请表申办企业名称（盖章）： 企业联系人及电话： 德阳市食品药品监督管理局制填 表 说 明1.申办药品经营许可证申请表下载后请如实填写，使用 A4 纸打印。2、企业真实性声明须由法定代表人或企业负责人（非法人企业）签章并加盖公章原印章,企业真实性声明中须含有与申报资料相符的材料目录。3申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖申请企业公章；复印件应注明“与原件一致”并加盖申请企业公章。4、经营范围、经营类别、经营方式栏勾选相应的项目。5、根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。6、表中面积单位为平方米，容积单位为立方
2、米；7、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房屋；8、申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。注：申报时一并提交电子版申请表、电子版平面布局图、在四川医药网络申报系统填写相关内容后导出的 xml 格式电子文档。申办企业名称营业执照统一社会信用代码筹建决定书编号 批准日期企业注册地址 使用面积（m2）药品仓库地址 使用面积（m2）申请经营范围中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品生物制品（不含预防性生物制品） 第二类精神药品制剂（注：是 否 经营冷藏、冷冻药品）申请经营类别 处方药 非处方药（甲类） 非处方药（乙类）经营方式 零售 零售连锁企业人
3、员情况表岗位 姓名 学历 专业 技术职称或 执业药师 执业药师是否注册 职业资格 身份证号码法定代表人企业负责人质量负责人质量机构负责人质量管理员处方审核员采购员收货员验收员陈列检查员中药饮片调剂员营业员注：1. 设置库房的须设置养护岗位 2. 每个岗位如有两名以上从业人员请据实填报，可增页。企业从业人员总数 药学技术人员数 其他人员数执业药师主任（中）药师副主任（中）药师主管（中）药师（中） 药师（中） 药士设施、设备情况表经营场所面积()药品储存用仓库（含专柜） 备注仓库总面积()冷库面积()冷库容积（m 3）阴凉库面积()常温库面积() 特殊管理药 品专柜数仓库辅助用房面积()中药饮片库面积()注：表中所有面积均为使用面积、使用容积企业设施、设备目录表营业场所设施、设备名称 数量 仓库设施、设备名称 数量企业真实性声明*申办*核发药品经营许可证提供的申报材料如下：xxxxxxxxxxxx以上材料真实合法有效, 未隐瞒有关情况。企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第七十五条、第八十二条规定情形。无违反行政许可法 、 药品管理法等有关法律法规的其他情况。承诺对申办过程中自身的行为负法律责任。法定代表人或企业负责人（非法人企业） （签章）：（公章）年 月 日
