突发事件应急预案修订稿.DOC

1、空勤学生（飞行学员）背景调查审查表(样表 )姓名： 刘 阳学校： 石家庄第二外国语学校河北 省/自治区 石家庄 市/自治州日期： 2012 年 5 月 15 日北京航空航天大学填表须知一、 此表封面和 1-4 页由本人填写，其他页面不得填写。二、 填表时可使用蓝黑、黑墨水笔填写，字迹要端正。三、 此表填写的内容必须正确无误，材料真实可靠。四、 不如实填报资料或提交虚假证件材料，将被取消招飞录取资格，如已经建立劳动合同的，也将被解除劳动合同，并承担由此引起的法律责任。签名：注：此处签名须为学生本人亲笔签名时间：2012 年 5 月 15 日0姓 名 刘阳 性别 男 政治面貌 团员曾用名 如没有，

2、请填写 “无 ” 民族 汉 文化程度 高中 出生年月日 1993.06.30 原籍 河北省石家庄市 照片公民身份证号码 130106199306303000 家庭住址 （户口本） 河北省石家庄市裕华区槐底村 户籍所属派出所 河北 省/自治区 石家庄 市 /自治州 裕华分局槐底 派出所派出所地址 河北省石家庄市裕华分局槐底村 邮编 050021现家庭住址 河北省石家庄市裕华区翟营大街 9 号 3-502 室 邮编 0500190311-85310000 电话号码13831170000 电子邮箱 如没有，请填写 “无 ”何时起 何时止 在何处做何事 证明人/电话2006.09-2009.07 石家

3、庄外国语学校 学习 王飞 13931150000 2009.09-2012.07 石家庄第二外国语学校 学习 李丽 13931160000 本人简历（从初中开始）（注：此处经历从初中开始填写 ) 父亲姓名 （直接抚养人） 刘国强 性别 男 政治面貌请填写 “中共党员或群众 ”曾用名 如没有，请填写 “无 ” 民族 汉 文化程度 大专 出生年月日 1969.08.16 原籍 河北省沧州市盐山县 公民身份证号码 130106196908160000 家庭住址 （户口本） 河北省石家庄市裕华区槐底村 户籍所属派出所 河北 省/自治区 石家庄 市/自治州 裕华分局槐底 派出所派出所地址 河北省石家庄市

4、裕华分局槐底村 邮编 050021现家庭住址 河北省石家庄市裕华区翟营大街 9 号 3-502 室 邮编 050019113650470000 电话号码电子邮箱 如没有，请填写 “无 ” 单位名称 单位地址及邮政编码如没有，请填写 “无或务农 ” 如没有，请填写 “无 ”工作单位 （近五年）母亲姓名 （直接抚养人） 张丽 性别 女 政治面貌请填写 “中共党员或群众 ”曾用名 如没有，请填写“无 ” 民族 汉 文化程度 高中 出生年月日 1972.03.09 原籍 河北省辛集市 公民身份证号码 130106197203090000家庭住址 （户口本） 河北省石家庄市裕华区槐底村 户籍所属派出所

5、河北 省/自治区 石家庄 市/自治州 裕华分局槐底 派出所派出所地址 河北省石家庄市裕华分局槐底村 邮编 050021现家庭住址 河北省石家庄市裕华区翟营大街 9 号 3-502 室 邮编 05001913930190000 电话号码电子邮箱 如没有，请填写 “无 ” 单位名称 单位地址及邮政编码如没有，请填写 “无或务农 ” 如没有，请填写 “无 ”工作单位 （近五年）2社会关系（只填写下列人员信息）：继父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟、姐妹称谓 姓名 出生年月/身份证号码 家庭住址（户口本）1940 年 5 月祖母 孙芬 130106194005270000河北省石家庄市裕华区翟营大

6、街9 号 3-502 室 1989 年 10 月兄 刘新 130106198910220000河北省石家庄市裕华区翟营大街9 号 3-502 室 注：只需填写下列人员信息：继父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟、姐妹其他信息如没有其他补充信息，请填写 “无 ”3历史思想自传：填写本人自入学读书以来的经历和思想演变过程；各阶段的进步情况和存在的主要特点，受过何种奖励、处分及原因；对飞行事业的认识。注：此处须由学生本人结合实际情况，如实填写，不得涂改！签签名：注：须为学生本人亲笔签名 年 月 日4关于_刘阳_同学的校内表现证明材料要点：从德、智、体全面反映学生在校期间的真实情况，包括：有无违法犯

7、罪行为、有无赌博、吸毒等不良行为、有无参加非法组织、有无精神病史。注：此处须由学生班主任或学年组长结合该生在校学习生活情况，如实填写，不得涂改！签名 学校（盖章）年 月 日注：此处须由填写证明材料人员亲笔签名并加盖学校印章5关于_刘阳_同学的表现证明材料公安机关意见姓 名 刘阳 性别 男曾用名 如没有，请填写“无 ” 民族 汉出生年月日 1993 年 6 月 30 日 身份证号 130106199306303000 家庭地址 （户籍）河北省石家庄市裕华区槐底村注：此处为户籍所在地地址（参照户口本）以下内容由公安机关人员填写1、有无受过刑事处罚或劳动教养； 无2、有无未了解的刑事诉讼； 无3、有

8、无吸毒、赌博等违法行为； 无4、有无参加非法组织； 无5、有无公安机关认为的其他可能危害民航安全的其他情况。无备注： 如没有其他备注说明，请填写 “无 ”签名 单位（盖章）：注：此处须由填写证明材料的公安机关人员亲笔签名并加盖公安机关印章6年 月 日关于_刘阳_的父亲_刘国强 _的证明材料工作单位或居委会（社区）意见姓名 刘国强 性别 男曾用名 如没有，请填写“无 ” 民族 汉出生年月日 1969.08.16身份证号码 130106196908160000以下内容由工作单位或居委会（社区）工作人员填写有无违法、违纪行为 无有无参加非法组织活动 无有无精神病史 无备注： 如没有其他备注说明，请填

9、写 “无 ”签名 ： 单位（盖章）：年 月 日注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖工作单位或居委会（社区）印章 7关于_刘阳_的父亲_刘国强_的证明材料公安机关意见姓名 刘国强 性别 男曾用名 如没有，请填写 “无 ” 民族 汉出生年月日 1969.08.16身份证号码 130106196908160000家庭住址（户籍） 河北省石家庄市裕华区槐底村注：此处为户籍所在地地址（参照户口本）以下内容由公安机关人员填写有无受过刑事处罚或劳动教养（危害国家安全罪或公共安全罪，其他15 年以上有期徒刑刑事处罚）无有无曾是非法组织骨干分子，或正在参与非法组织活动无备注： 如没有其他备注说明，请填写 “无 ”