1、 年度劳动保障书面审查登记表用人单位盖章： 编号：单位名称单位地址 邮编统 一 社 会 信 用 代 码 登记注册机关单位性质 开业时间主管部门 联系电话办公电话单位负责人签名 职 务 手 机办公电话单位劳资负责人 职 务手 机办公电话单位劳资经办人 职 务手 机用工情况职工总人数合 计无 固 定 期限 用 工 人数固 定 期 限用 工 人 数 其 他劳 务 派 遣 人 数 劳 务 外 包 人 数劳动合同订立情况首 次 签 订 劳动 合 同 人 数（ 人 ）第 一 次 续 订 劳 动合 同 人 数 （ 人 ）第二次续订劳动合同人数（ 人 ）第三次续订劳动合同人数（ 人 ）工 资 支 付 情 况职
2、 工 工 资 总 额 （ 元 /月 ） 当地最低工资标准（ 元 /月 ）工时制度情况实 行 标 准 工 作 制 人 数 实 行 综 合 计 算 工 时 人 数 实 行 不 定 时 制 人 数 实 行 计 件 工 时 制 人 数单 位 申报 缴 费人 数社 保 经 办 机 构核 定 缴 费 人 数合同制员工合同制员工合同制员工合同制员工劳务派遣劳务派遣劳务派遣劳务派遣劳务外包劳务外包劳务外包劳务外包缴 费人 数和 缴费 工资（ 人 ）以上年个人月平工资为缴费基数的申报人数（人）以上年当地社平工资三倍为缴费基数的申报人数以上年当地社平工资为缴费基数的申报人数以上年当地社平工资60%为缴费基数的申报
3、人数缴费基数核定情况（可用文字描述）养老保险应 缴 金 额 （ 元 /年 ）实 缴 金 额 （ 元 /年 ）当 年 欠 缴 金 额（ 元 ）失业保险应 缴 金 额 （ 元 /年 ）实 缴 金 额 （ 元 /年 ）当 年 欠 缴 金 额（ 元 ）医疗保险应 缴 金 额 （ 元 /年 ）实 缴 金 额 （ 元 /年当 年 欠 缴 金 额（ 元 ）工伤保险应 缴 金 额 （ 元 /年 ）实 缴 金 额 （ 元 /年 ）当 年 欠 缴 金 额（ 元 ）社 会 保 险 费缴 纳情 况生育保险应 缴 金 额 （ 元 /年 ）实 缴 金 额 （ 元 /年 ）当 年 欠 缴 金 额（ 元 ）劳 务 派 遣 情 况劳 务 派 遣 人 数 劳 务 派 遣 单 位 名 称劳 务 派 遣 比 例 同 工 同 酬 执 行情 况 劳 务 派 遣 合同 期 限参 保人 数养 老保 险人 数失 业保 险 人数医 疗保 险人 数工 伤保 险人 数生 育 保险 人 数劳务外包情况劳 务 外 包 人 数劳 务 外 包 单 位名 称负责人电话参 保人 数养 老 保险 人 数失 业 保险 人 数医 疗保 险人 数工 伤保 险人 数生 育 保险 人 数用人单位意见经办人签名： 年 月 日劳动保障监察员审查意见：监察员签名： 年 月 日备注：用人单位职工月工资总额中不包括返聘的离退休人员工资。
