1、1宁科2018 150 号市科委关于开展2018年南京市众创空间备案工作的通知附件: 1市级众创空间备案表2众创空间建设运营情况报告（编写提纲）3需提供的相关证明文件清单4申请市级备案的众创空间汇总表2附件1市级众创空间备案表众创空间： 场所地址： 运营主体：（盖章） 申报日期： 南京市科学技术委员会二O一八年制3众创空间名称运营主体名称注册时间 注册资金运营主体性质 1.企业（国有民营）2.投资机构 3.高校4.事业 5.其它社会组织 场地范围获得方式 自有 租赁 共建其他 所在高新区名称所在科技产业区名称主要服务模式投 资促进型 培训辅导型 媒体延伸型 专业服务型 创客孵化型其它， 专业服
2、务型 是 否 专业方向 互 联网 新材料 生物医药新能源 其他 线上服务平台 是 否 平台名称自主支配场地建筑面积 公共办公与服务场地面积管理团队人员总数 其中大专以上 人数入驻项目数 入驻企业数天使投资（种子）基金（资金） 总金额构成模式 自筹 合作 引进其它， 本年度对接 项目数运营其他科创载体 是 否 载体名称联系方式 姓名 职务/职称 移动电话 电子邮件法人4负责人联系人通讯地址 Email创业导师数 当年服务人次导师单位 姓名 职务/职称 移动电话 服务内容组织活动数 当年服务企业服务类型 场次 参与人数 特色服务名称培训路演沙龙赛事金融对接众创空间运营主体承诺:本单位承诺所提供的市
3、级众创空间申报数据真实、准确，提供的申报资料齐全，且不存在任何弄虚作假行为。如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担取消评审资格，接受相应处理等责任。如果获得认定，愿意服从科技部门的管理和指导，服务科技企业，按时提供统计信息，参加年度绩效评价。法人（签章）： 运营主体（公章）：年 月 日行政区（高新区）科技主管部门意见本单位对该单位市级众创空间申报材料进行了认真审查，现承诺如下：1该申报单位提交的市级科技企业孵化器申报资料完整齐全、真实有效，该申 报单位无不良信用记录，且符合申报资格要求；2本主管部门在审查推荐过程中，无违规推荐、审查不严等失信行为；3按照相关管理规定，切实履行主管部门管理和
4、服务职责。负责人（签章）： 科技主管部门（公章）： 年 月 日注：相关计量单位：金额（万元）、面 积（平方米）、企 业项目数（个）、人数（人）、活动（场）。附件25众创空间建设运营情况报告（编写提纲）一、建设概况1申报主体介绍2机构设置情况3场地建设情况4管理制度制定情况二、服务资源1管理团队介绍2创业导师团队介绍3天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况4服务模式三、服务成效1企业（项目）入驻情况2创业培训及活动举办情况（上年度及本年）3商业模式4其他服务成效四、下一阶段发展规划附件36需提供的相关证明文件清单1众创空间运营主体社会统一信用组织机构证书副本或营业执照副本；2设立天使投资（种
5、子）资金（基金）的相关证明文件；3产权证明或房屋租赁协议；4众创空间管理机构设置与职能的相关文件；5入孵项目（或企业）条件及退出办法的相关文件；6在孵项目（或企业）名单（包括：名称、进驻时间、注册资金、技术领域等），以及与其签署的服务协议；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；7管理团队人员毕业证书复印件；培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；8创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；9举办的各类创新创业活动情况，每场活动附1张活动通知或截图、1张签到单复印件和2张活动图片。附件4申请市级备案的众创空间汇总表序号 众创空间名称 运营主体名称 所在区或国 家高新区 所在科技 产业园 运营主体 性质 主要服务模式 联系方式123经审核确认，以上单位申报材料与实际相符。 区（园区）科技主管部门（盖章）：2018 年 月 日
