1、1第六届徐州市优秀科技工作者推荐表（2018）姓 名 专业专长 研究领域 工作单位 推荐单位 徐 州 市 科 学 技 术 协 会 制2填 表 说 明1、本表可在徐州市科学技术协会网站（http:/ “通知通告”栏目下载后填写，A4 规格打印完成。2、推荐表中所涉及日期统一用阿拉伯数字，如 2018年 1 月 1 日。3、研究领域是指数学物理科学、化学科学、生命科学、农业科学、医学科学、地球科学、工程科学、材料科学、信息科学、环境科学、科技普及与传播、管理科学与其他等。4、毕业院校、工作单位填写全称，职务等要按照国家有关规定详细填写。5、照片为小 2 寸正面免冠彩色标准照，可粘贴在推荐表上，也可
2、将照片电子版插入本表，一并打印。6、从事科技工作经历从中专或大学毕业后填起，含科普工作经历。7、主要事迹 1000 字左右，请勿另附页。内容应客观真实地反映候选人思想品质、政治素质、道德品行、精神风貌、工作业绩、社会影响等情况。8、简要事迹不超过 350 字，是对近五年以来主要业绩和获奖情况的概括，用于评审和宣传，要具有真实性。9、工作单位意见由候选人所在单位填写，推荐单位意见由负责向市科协推荐的单位填写。需负责人签字，加盖3单位公章。一、个人信息姓 名 性 别出 生 日 期 民 族学 历 学 位籍 贯 党 派照 片身 份 证 号 码专 业 技 术 职 务 专业专长工作单位及职务单位性质 高等
3、院校 科研院所 其他事业单位国有企业 民营企业 外资企业 其他通信地址单位所在地 邮政编码单位电话 手 机传真号码 电子信箱是否徐州市科协所属市级学会会员二、主要事迹（1000 字以内）（主要事迹要客观真实地反映候选人思想品质、政治素质、道德品行、精神风貌、工作业绩、社会影响等情况）45三、学习经历（从大学或职业教育填起）起 止 年 月 校（院）及系名称 专 业 学位四、主要工作经历起 止 年 月 工 作 单 位 职务/职称6五、近五年获得的县级及以上科技奖项情况序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名）（如无等级、排名，可不填）六、主要科技成就和贡献（1000 字以内）请 准 确 、 客 观
4、 地 填 写 被 推 荐 人 从 开 始 工 作 起 至 今 为 止 ， 在 科 技 方 面取 得 的 主 要 成 就 和 贡 献 。78七、简要事迹（350 字以内）（本栏目重点概括近五年以来主要业绩和获奖情况，用于评审和宣传，要求客观真实）9八、代表性论文专著目录（不超过 6 篇）序号论文专著名称/刊名影响因子 年卷页码发表时间通讯作者第一作者作 者（按公开发表时的排名次序填写）SCI他引次数他引总次数知识产权是否归国内所有10九、候选人及工作单位、推荐单位、评选机构审批意见声明本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责，并确认本人未获得过往届“徐州市优秀科技工作者”奖。被推荐人签名：年 月 日工作单位意见负责人签字： 单位盖章年 月 日推荐单位意见 负责人签字： 单位盖章年 月 日评选机构审批意见 年 月 日备注
