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附件17：疫情期间返校申请书姓名学号学院班级宿舍号联系方式返校前旅居及健康情况返校前的具体旅居及途经地点：1 旅居及途经地点是否都属于新冠肺炎疫情低风险地区：是 否2 本人是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是 否3 本人过去14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：是 否4 本人和密切接触者过去14天是否出现发热和干咳、气促等呼吸道症状：是 否5 其他有必要向学校说明的情况： 本人对返校申请书信息的真实性负责。如信息不实，瞒报旅居史、接触史、个人健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的，本人将承担一切法律责任。 申请人签字： 日期： 年 月 日班主任或辅导员审核意见（签字）日期： 年 月 日学院领导审批意见（签
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