1、清 远 市 总 部 企 业 申 报 表申报单位： 推荐单位：各县（市、区）经信部门 清 远 市 总 部 企 业 发 展 工 作 领 导 小 组 办 公 室二 年 月 2 自我声明我公司已认真研究了清远市鼓励总部企业发展的若干规定，认为本公司符合规定的总部企业认定申报范围和条件，自愿申报 年清远市总部企业，并对本公司申 报书真实性负责。企业法人代表（签字） 企业（盖章）二一 年 月 日 3 1.企业名称2.地 址 3.邮 编4.法人代表 5.国 籍 6.手机 / 电话7.联 系 人 8.手机（电话） 9.传 真10.注 册 时 间 年 月 日 11.注 册 资 金 12.外 资 比 例（ %）1
2、3.资产总额 (万元)14.经济类型国有独资企业 （有限责任公司 股份有限公司 其他企业）国有控股企业 （有限责任公司 股份有限公司 其他企业）非国有控股企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业）民营企业 （有限责任公司 股份有限公司 其他企业）其他企业（请说明： ）机 构 名 称 （ ） 所 属 地 占 总 营 业 收 入 比 例 （ %）市内 市外市内 市外市内 市外市内 市外市内 市外15.下 属 机 构市内 市外16.上市情况 上交所 深交所 海外( 上市时间: ) 尚未上市17.总 部 企 业 类 型综合型总部 职能型总部： (制造业总部 商贸流通总部高端服务业总部【金融服务业 网络信息现代物流服务外包创意设计高端旅游等】 一般职能总部18. 上年度年营业收入 (万 元 )19. 上年度在本市纳税的地方分成部分(万 元 ) 4 20.相关证明材料目录1、法人营业执照2、本企业营业执照、税务登记证和公司章程；3、企业资信证明文件、验资报告及法定代表人证明文件，依法审计的近 3 年的财务报表；4、下属企业名单（附企业营业执照、税务登记证、财务报表和隶属关系证明） ；5、税务部门出具的上年度在本市纳税的地方分成部分的证明。 5 21.推荐部门意见（盖章）二一 年 月 日22.清远市总部企业发展工作领导小组办公室意见 6 （盖章）二一 年 月 日
