晋中医疗机构校验现场审查基本标准评分表试行.DOC

1、- 1 -晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（一）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 医疗机构名称 法人代表： 主要负责人： 职称： 审查项目 审查要求 审查方法 分值 扣分标准 考评组 得分 审查情况1人员配备达到相应的医疗机构基本标准 。核查医师、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。 12 人员配备不达标每人次扣 1 分。 管理组2科室设置达到医疗机构基本标准要求，按照执业许可证登记内容执业。 核查医疗机构科室设置。 8 必设诊疗科目每缺 1 个扣 1 分。 管理组3医疗机构房屋建筑执行医疗机构基本标准 ，功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应

2、做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理。核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等。 4房屋面积不达标不得分，各科室未分开扣 1 分/科。 管理组4设备配置达到相应的医疗机构基本标准 。 核查基本设备和专科设备配置。 4设备配置不合要求,每缺 1 件扣 2 分。 管理组5医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实宜并装订成册。核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。4医疗机构工作制度、人员岗位职责每缺 1 项扣 1 分；不实宜扣 1 分，未装订成册扣 1 分。管理组6、资信证明或资产评估资料。 查开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告 4 无开户银行资信证明或资产评估报告、审计

3、报告、财务报表不得分 管理组一、医疗机构基本标准符合情况（39分）7、消防安全 查看消防安全组织、消防设施、设备、器材。 3消防、设施、设备、器材不健全各扣 1 分，无消防合格意见书不得分。 管理组- 2 -2、依法执业情况（40 分） 1医疗机构依法执业情况。1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续） ；2、医疗机构的名称及各科室名称命名符合规范要求。15超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣 1 分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣 1 分/科；其它项目变动未办理申请手续扣 3 分/项；名称使用不规范扣 1 分/科管理组医护

4、组山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（二）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 审查项目 审查要求 审查方法 分值 扣分标准 考评组 得分 审查情况2人力资源资质，医技人员依法执业。查阅值班表、处方、医嘱，核查医师资格证 、 医师执业证 、 护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况。10发现无资格、非卫技人员执业扣 5 分/人；医护技人员超范围跨专业执业扣 4分/人；无执业许可扣 3 分/人；实习、进修医生独立执业扣 3 分/人，立即整改。医护组3医疗管理严格执行诊疗常规。严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法。药品管理规范。抽查门诊登记、病历 5 份，

5、处方 10 张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记。 5执行医疗常规、规范，1 人不合格扣 1分；病历书写、处方不符合规范扣 0.5分/份；抗菌药物使用不合理扣 0.5 分/例，超范围使用药品扣 0.5 分/例医护组二、 依法执业情况（40 分）4医院感染管理、消毒隔离与传染病防治符合相关规定。1、严格执行消毒隔离制度，消毒剂浓度和配制，记录，标识准确清晰，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录。 2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要。3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规范要求。 4、按照传染病

6、防治法规要求登记、报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。8一项制度未执行扣 1 分；无消毒灭菌设备扣 2 分， 措施未落实或不规范一项扣 2 分；医疗废弃物和一次性医疗用品管理不规范一项扣 1 分；未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣 1 分；感染组- 3 -5.放射诊疗许可证校验 查看放射诊疗许可证 3 未按期校验扣 3 分； 管理组三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（21 分）1、医疗质量管理1、设立质量管理体系。2、严格贯彻落实医疗安全核心制度。3、对发生的医疗纠纷、争议、事故、投诉定期结合分析，制定针对性整改措施。7医疗质量管理体系不健全扣 1 分；核心制度不健全，执行不到位扣

7、 3 分；对医疗纠纷、争议、事故、投诉综合分析，制定针对性的措施不力扣 3 分；有重大医疗纠纷、事故暂缓校验。医护组山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（三）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 审查项目 审查要求 审查方法 分值 扣分标准 考评组 得分 审查情况2、护理管理、护理质量管理、护理人员资质、护理规章制度。查护理管理体系、护理质量管理机制、护理规章制度和落实。护理工作基本设备，护理管理培训。4护理人员资质、配备、依法执业、护理组织体系、护理工作基本设备、严格执行护理专业培训不符合要求，每项扣 1分。医护组3、医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅检验、影像（放射、B

8、 超、心电图） 、药剂等科室资料、现场察看。 2 一科室不符合要求扣 1 分。 医护组4、急诊急救 加强急诊绿色通道管理，救治急、危、重症患者。设立急诊设施、设备、药品。 4急诊急救绿色通道，急诊急救、设施、设备、药品不符合要求，每项扣 1 分，发现有过期药品每品种扣 1 分。医护组5、落实突发卫生事件应急预案查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演练情况。2查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演练情况，每缺 1 项扣 1 分。管理组三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（21 分）6、医疗广告符合相关规定 查阅资料 2 不符合规定扣 2 分。 管理组校验结论姓名 单位 职务（职称）专家签字 医疗机构负责人签字：- 4 -注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；单项分值扣完为止，不倒扣分；2、本标准总分 100 分，得分率80%的为校验现场审查合格；80%得分率60% 的为校验现场审查基本合格；得分率60%的为校验现场审查不合格。现场审查结束后医疗机构要对存在问题进行整改，现场审查不合格则检验结论为“暂缓校验” ；3、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。年 月 日