附件42：（示范文本）.doc

1、 1 附件 4.2：（示范文本）NO： 食 品 经 营 许 可 证 延 续 申 请 书申请人名称（盖章或签字）：张 三申请日期： 2015 年 12 月 1 日敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6.在申

2、请 许 可 过 程 中 ， 申 请 人 应 当 认 真 阅 读 申 请 书 的 内 容 。 2 填 报 说 明1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 3 4 附申报资料资料名称1. 食品经营许可证延续申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3.与延续食品

3、经营许可事项有关的其他材料；4.委托他人办理许可延续手续的，委托代理人应当提供委托书以及委托代理人的身份证明。 5 食 品 经 营 许 可 证 延 续 申 请 表许可证编号 *社会信用代码（身份证号码）12345678901234申请人名称 张三糖果店住 所 广西省(区/市) 南宁 市( 区 /州/盟) 武鸣 县 城厢镇 乡（镇/街道）民生街道 村（路/街）123456 门牌号码 经营场所 广西壮族自治区南宁 市(区/州/盟) 武鸣 县 城厢镇 乡（镇/街道）民生街道 村（路/街）123456 门牌号码是否外设仓库 是 否 仓库地址主体业态及经营形式1. 食品销售经营者食品批发商 商场超市 食

4、杂店 便利店 食品贸易商食品自动售货销售商 网络食品销售商 冷冻（藏）仓库食品销售商 其他 2. 餐饮服务经营者3. 单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂备注：（1）是否同时通过网络经营： 是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址：https:/ 并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。（2）经营场所是否在食品集中交易市场内：是， 否。（3）中央厨房 是， 否。（4）集体用餐配送单位 是， 否。（5）如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是， 否。原核准内容经营项目 1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏

5、冷冻食品）销售 6 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售3.散装食品（含冷藏冷冻食品）销售4.散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售5.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售6.其他类食品销售 7.热食类食品制售8.冷食类食品制售9.生食类食品制售10.糕点类食品制售（含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕）11.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）12.其他类食品制售 备注：如申请预包装食品销售，是否含酒类销售： 是，否；如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 是，否。有效期至 2016 年 1

6、月 1 日发证机关 南宁市江南区食品药品监督管理局经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它申请副本数（份） 1 职工人数（人） 3应体检人数（人） 3 邮政编码 543002E-mail 食品经营者基本信息 布局流程、设施设备等经 营条件有无变化 无有（另附变化情况说明材料）延续信息许可证延续期限 2021 年 1 月 7 保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）： 指定

7、代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日 8 法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓 名 张 三 性 别民 族 汉 职 务户籍登记住址 广西南宁市*证件类型 居民身份证 证件号固定电话 0771-5312345 移动电话法定代表人（负责人）签字：张 三 2015 年 12 月 1 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全管 理 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产

8、、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 张 三2015 年 12 月 1 日 9 10 食 品 安 全 管 理 人 员 情 况 登 记 表姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位王 五 男 汉 广西南宁市*居民身份证450403198806030031 无13977401234张三糖果店备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 王 五 2015 年 12 月 1 日