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病历质量控制与管理一、概述 (一)病历与病案的区别 1. 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 2. 病案的概念 归档后的病历。 3. 归档 (1)纸质病历患者出院后,病历要放入病案室。 (2)电子病历门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改;住院 电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。 (二)病历质量 1. 质量的概念 反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和,一组固有特性满足要 求的程度。 2. 病历质量 病历内容满足病历书写要求的程度。二、病历质量控制的目的与原则 (一)目的 1. 保障医疗安全:落实核心规章制度,保障患者安全。 2. 保留法律证据:医患纠纷。 3. 满足教学、科研要求:培养医师临床思维。 4. 病例积累:付费依据。 (二)原则 1. 依据 中华人民共和国侵权责任法
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