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入院病史采集表患者姓名 年龄 主诉:现病史:既往疾病: 高血压 年 冠心病 年(心肌梗死 年)脑梗塞 年 糖尿病 年乙肝 年 丙肝 年结核 年 其他: 手术史:无 有 (年份: )重大外伤史:无 有 (年份: )输血史:无 有 ,输血反应无 有。个人史:出生地 来京时间: 食物、药物过敏史: 吸烟史:无 有 年,平均每日 支饮酒史:无 有 年,平均每日 两婚育史:结婚年龄 ,爱人身体状况:健康 患病 已故 病因: 月经史(女患者):初潮 岁,月经周期 天,末次月经日期 绝经时间 家族史:父亲 健康
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