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病史采集及病例分析(心内科)(共5页).doc

病史采集(心内科):简要病史一:男性,57岁。“突发胸痛3小时”入院。(要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要求,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。)初步诊断:冠心病,急性前壁心肌梗死答案:(一)现病史1、 根据主诉及相关鉴别询问(1) 诱因:有无体力活动、情绪波动等。(2) 胸痛特点:胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。(3) 伴随症状:有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。(4) 一般状况:饮食、睡眠、大小便情况。2、 诊疗经过(1)是否曾医院就诊,做过哪些检查:心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 (2)治疗情况,效果。(二)相关病史1、食物、药物过敏史。2、与该病有关的其他病史:有无高血压、糖尿病史,有无烟酒及其他不良嗜好。工作性质及环境。3、 家族中有无类似病史者。简要病史二:男性,68岁。“反复头昏、头痛15年,加重2天”入院。(要求:作为住院医师,请围绕以上主要病史,按照标准住院病历要

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