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特种设备培训人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名 性别 出生年月 日籍 贯 省 市（县） 文化程度申请工种 参加工作时间工作单位 身份证号照片（盖章）既往病史身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 四肢 脊 椎关节 泌尿生殖外科 其它医师意见签字：血压 KPa（mmHg） 心 率 次/分神经及精神 呼吸系统心脏及血管 腹部器官内科 其 它医师意见签字：视力 左： 右： 矫 正视 力 左：右：眼睛色觉彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病医师意见签字：听力 左： 米右： 米 耳 疾耳鼻 嗅觉 耳 及鼻 窦医师意见签字：五官科口腔 医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到社区及以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表存入特种设备作业人员个人培训档案。
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