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福泉志华医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于新型农村合作医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我详细告知。(患者或其授权的亲属在此签名)医 生签 字签 字日 期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。12345678910
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