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福建师范大学闽南科技学院学生分散实习申请表学 号 姓名 性 别专 业 联系电话 实习起止时间实习单位全称 单位联系电话实习单位指导教师姓名 职 务联系电话校内指导教师姓名 职 称联系电话实习单位地址实习住宿地址申请理由与承诺理由：为了更好地巩固和拓宽所学的专业理论知识，把从学校学到的理论知识与实际工作中的实践贯穿起来，从社会 实践中，逐步完善自我、 发展自我，做到学以致用，提高观察问题和解决问题的能力，积累实际 工作经验，本人特申请分散实习。承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人 严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照 福建师范大学闽南科技学院毕业实习 工作的规定和实习计划完成实习任务，本人及本人家长 承诺本人在分散实习期间的人身 财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按 时返校。学生签名： 学生家长签名： 年 月 日指导教师签名：年 月 日指导教师签名：年 月 日实习单位意见 单位领导签名： （单位盖章）年 月 日系部意见系主任签章： （单位盖章）年 月 日注:本表原件由学院归档保管，学生本人、校外实习单位各持复印件一份。
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