1、國立臺灣大學 獎助學金申請書姓名： 學號： (如有相關資訊將以學號信箱聯絡)學院 系所 組 本地生 僑生 陸生本人手機： 生日(西元年 /月/日)： 身份證號或居留證號：編號 稱謂 姓名 職業 服務單位/學校名稱 年收入(新臺幣) ：元1234家庭其他成員 5經濟 情況一、全家人前一年收入約_元。二、自有住屋，無貸款。 自有住屋，有貸款；每月_元。在外租屋，每月租金_元。其他_。三、申請人本學期是否工讀：是(請再填寫下方地點、時數、薪資) 否工讀地點 ，每月時數約： 小時，每月約 元。一、本學期是否辦理學雜費減免：是 否 二、本學期是否申辦就學貸款：是 否三、本學期，獎助學金申領情況：是(含申
2、請中、已領取之獎助學金請確實加填下表) 否編號 學期/學年 獎助學金名稱 金額 已領取/申請中1 已領取申請中2 已領取申請中助助學 申請3 已領取申請中在校成績 學業成績 (GPA) 體育成績（GPA） 學期/學年 排名 佔全班百分 比獎懲紀錄證明書 (附者請打勾)上學期下學期GPA 平均注意： 1.如辦法要求前一學年度成績平均，請至註冊組外之機器查詢學年名次證明書列印，並請依紙本平均填寫。2.辦法如無要求學期/學年排名、百分比、體育等，可不填寫。申請本獎學金之原因：本人同意將所有繳附紙本資料提供設獎單位做評審與核發依據且不退還。本人親簽： 導師或本校教師晤談意見（必填。如申請之獎助學金純以成績為主取捨，可不填第 1 項）：1.該生家境不佳原因（可複選， 單親 、 失依選項請勾選後再加圈選。 ）政府低收 政府中低收 政府特境 單親(父、母) 失依(父歿、母歿、雙亡 )家境突發重大變故(請簡單敘寫)：因其他因素導致經濟不佳(請簡單敘寫)：2.其他晤談補充說明：教師親自簽名或核章： 審查意見：
