1、一、深圳市交通建设工程特种设备安装告知表告知流水号 经办人及电话设备名称 规格型号 备案编号基本情况出厂日期 出厂编号 现场编号工程名称 施工许可证号工程地址 设备安装位置产权单位 负责人 电话总包单位 项目经理 电话监理单位 项目总监 电话安装单位 技术负责人 电话安装单位资质证编号 资质等级 一级 二级 三级相关单位安装单位安全生产许可证编号 开始作业时间 年 月 日上午下午提交资料1.深圳市交通建设工程特种设备安装告知表 ； 2.设备安装单位的企业资质证书； 3.设备安装单位与使用单位签订的安装合同、安全管理协议书；4.特种设备安装专项施工安全技术方案、特种设备安装应急救援预案；5. 安
2、装作业人员名单（现场管理人员、施工作业人员等） 、特种工证件；6. 设备安装作业人员的社会保险、劳务合同；7. 设备安装作业人员的三级安全教育记录、安全技术交底记录；8.设备安装过程中所使用的辅助起重机械相关资料和司机、信号司索工的证件。安装单位意见本公司具有安装本表所列特种设备的相应资质证书、安全生产许可证，本公司与使用单位已签订安装合同，本公司已与施工总承包单位签订的安全协议书，安装工程专项施工方案、特种设备安装工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，本公司负责特种设备安装工程的专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，本公司拟安装本特种设备的特种
3、作业人员数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、已购买社会保险、签订劳务合同。安装过程中使用的辅助起重机械具备相应技术安全条件，具有相应的特种作业人员本公司已按规定组织安全技术交底。本公司将严格按本表及其附件的内容安装特种设备，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间，具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备）。负责人： （公司公章） 年 月 日总包单位意见本公司施工的本工程已取得施工许可，安装单位具有安装本表所列特种设备相应的资质证书和安全生产
4、许可证，安装单位与使用单位已签订安装合同，本公司已与安装单位签订的安全协议书，安装工程专项施工方案、特种设备安装工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，安装单位负责特种设备安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，经审查，安装单位拟安装本特种设备的特种作业人员数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、已购买社会保险、签订劳务合同。安装单位已按规定组织安全技术交底。安装单位将按本表的内容安装特种设备，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。设备未超过有关法律法规文
5、件及产品说明书规定的使用年限。项目经理： （注册建造师执业印章） 负责人： （公司公章） 年 月 日监理单位意见经审核，施工现场具备安装本表所列特种设备的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确；同意安装单位和总包单位意见。我公司郑重承诺：按照危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则 （深交【2011】320 号文印发）规定，针对特种设备安装作业，制定安全监理方案，按规定实施包括旁站监理在内的安全监理。总监理工程师： （注册监理工程师章） 年 月 日建设单位经审核，施工现场具备安装本表所列特种设备的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确；同意安装单位、总包单位和监理单位的意见。项目负责人： （公司公章） 年 月 日受理单位 （盖章）年 月 日注： 1、本表所列“开始作业时间”必须为法定工作日；上午时间为 8:00-13:00，下午为 14:00-18:00。2、安装单位应当在特种设备安装前 5 个工作日办理安装告知。3、本表一式二份，一份受理单位留存，一份经受理单位签章后作为受理回执。
