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华东理工大学教职工帮困补助申请表所在单位（部门） 姓名性别 出生年月 本人月收入（元） 职务 职称 联系电话工作年月 进校时间家庭住址姓 名 年龄 称谓 是否同住 工 作 单 位 月收入（元）家庭成员情况家庭人均月收入 元1、因癌症、瘫痪、器官移植或其他严重疾病，医疗费自费部分支出较高2、配偶或共同生活的子女患严重疾病，医疗费自费部分支出较高3、家庭收入过低，影响子女就学4、家庭遭遇自然灾害或意外事件申请类别（请在选项后打“” ）5、其他不可预料的事件申请理由详细说明：（可附页）申请人签字： 年 月 日 部门工会意见部门工会主席签字： 二级党组织盖章 年 月 日 审批金额（元）校帮困慰问委员会审核意见签字 年 月 日注：1、请按照表格要求如实填写相关内容；2、 “本人月收入”请填写校园网“学校信息门户个人信息服务应纳税所得额”的数据；3、申请类别为 1、2 的需提供病理诊断报告、出院小结及相关医疗费用发票的复印件。
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