1、医 务 人 员 进 修 申 请 表姓 名： 性 别： 工作单位： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 福建医科大学附属口腔医院- 1 -填表说明1、本表为福建医科大学附属口腔医院进修申请表，申请人必须如实填写本表第 2、3 页全部内容（没有的项目填写“无” ） ，由所在单位签署意见，并加盖公章。未完整填写，视为无效申请书，本院不予接受申请。2、 “相片” ，请粘贴 2 吋免冠彩照。3、 “执业医师证号”和“执业助理医师证号”二者至少填写一项。4、关于“主要学习经历”和“主要工作经历”的填写：申请人可根据自身实际情况填写，但至少必须填写第一行内容。5、关于“申请进修时间”
2、的填写：申请进修时间必须为 6 个月或 12 个月；开始时间正畸科必须为 1 月 1 日，其余科室 1 月 1 日或7 月 1 日；结束时间正畸科必须为 12 月 31 日，其余科室可以为 6 月30 日或 12 月 31 日。6、关于“申请进修专业”的填写：申请人直接在相应申请科室后的时间括号内打“” （除了选项所提供时间外，申请人不得选择其他时间长度） ，选择时间总和必须与申请进修时间一致。 7、我院正畸科进修生每年 1 月 1 日报到，其余科室进修生每年1 月 1 日或 7 月 1 日报到。8、必须将身份证复印件、毕业证书复印件及执业（助理）医师证书复印件随同本申请表同时寄往本院教学办，
3、缺乏任何材料都将视为无效申请书，本院不予接受申请。任何证件造假一经查实，我院将严肃处理。- 2 -姓 名 性 别出生年月 民 族籍 贯 最高学历政治面貌 最高学位毕业院校 职 称相片职 务 身份证号执业医师证号执业助理医师证号工作单位详细通讯地址（建议填写单位地址）省 市 县（区）邮政编码 手机固定电话 E-mail年 月 年 月在 学习年 月 年 月在 学习年 月 年 月在 学习主要学习经历年 月 年 月在 学习年 月 年 月在 工作年 月 年 月在 工作主要工作经历年 月 年 月在 工作- 3 -年 月 年 月在 工作本人思想品德表现及专业水平申请进修时间申请进修 个月。开始时间： 年 月
4、 日，结束时间： 年 月 日。申请进修专业牙周病学：6 个月（ ） 12 个月（ ）放射技术学：（ ）个月牙体牙髓病学：6 个月（ ） 12 个月（ ）儿童口腔医学：6 个月（ ） 12 个月（ ）黏膜病学：6 个月（ ） 12 个月（ ）预防口腔医学：6 个月（ ） 12 个月（ ）口腔修复学：6 个月（ ） 12 个月（ ）口腔种植学：6 个月（ ） 12 个月（ ）口腔正畸学：12 个月（ ）口腔颌面外科学（门诊）：6 个月（ ） 12 个月（ ）口腔颌面外科学（病房）：6 个月（ ） 12 个月（ ）口腔护理学：（ ）个月口腔医学综合（口腔内科学 4 个月、口腔颌面外科学门诊 2 个月、口腔修复学6 个月）：12 个月（ ）本人保证以上所填全部资料真实可靠，若存在虚假瞒报等情况，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 申请人签名： 年 月 日- 4 -选送单位意见 单位负责人签名： （单位盖章） 年 月 日- 5 -进修期满政治思想表现业务技能自我鉴定进修生签名：年 月 日 学籍情况：病假 天，事假 天，旷勤 天。- 6 -指导医师评语：指导医师签章：科室主任签章： 年 月 日进修科室鉴定指导医师评语：指导医师签章：科室主任签章： 年 月 日- 7 -进修科室鉴定指导医师评语：指导医师签章：科室主任签章： 年 月 日接收单位鉴定年 月 日备注
