医疗机构设置申请书.DOC

1、医 疗 机 构 设 置 申 请 书设置单位（人）： （盖章）筹建负责人（代表人）签字： 申请日期： 年 月 日贵 州 省 卫 生 厅 制- 2 -设置单位（人）： 电话：地址： 邮编：类别： 名称：选址： 占地面积： m 2建筑面积： m 2 建筑面积中业务用房面积： m 2所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）床位数： 张 牙椅数： 张服务对象 社会 集体 境外人员 社会境外人员 （ ）服务半径： 公里 服务人口： 万人投资总额： 万元 资金来源：注册资金： 投资方式：姓名： 性别： 出生年月：职务：负责人最高学历： 专业： 职称：分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他医

2、生 护理人员 人员情况 医技人员 - 3 -医 疗 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表请在（ ）中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科（ ）07.01 新生儿专业（ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业（ ）07.03 小儿消化专业（ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业（ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业（ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业（ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业（ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08

3、小儿神经病学专业（ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业（ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业（ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业（ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他（ ）03.09 变态反应学专业（ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科（ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业（ ）08.02 小儿骨科专业（ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业（ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业（ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05

4、 小儿神经外科专业（ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他（ ）04.01.03 小肠移植项目（ ）04.02 神经外科专业 （ ）09. 儿童保健科（ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业（ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业（ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.03 儿童心理卫生专业（ ）04.05 胸外科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业（ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）09.05 儿童康复专业（ ）04.06 心脏大血管外科专业 （ ）09.06 其他（ ）04.06.01 心脏移植项目（ ）

5、04.07 烧伤科专业 （ ）10. 眼科（ ）04.08 整形外科专业（ ）04.09 其他 （ ）11. 耳鼻咽喉科（ ）11.01 耳科专业（ ）05. 妇产科 （ ）11.02 鼻科专业（ ）05.01 妇科专业 （ ）11.03 咽喉科专业（ ）05.02 产科专业 （ ）11.04 其他（ ）05.03 计划生育专业（ ）05.04 优生学专业 （ ）12. 口腔科（ ）05.05 生殖健康与不孕症专业 （ ）12.01 口腔内科专业（ ）05.06 其他 （ ）12.02 口腔颌面外科专业（ ）12.03 正畸专业（ ）06. 妇女保健科 （ ）12.04 口腔修复专业（ ）06

6、.01 青春期保健专业 （ ）12.05 口腔预防保健专业（ ）06.02 围产期保健专业 （ ）12.06 其他（ ）06.03 更年期保健专业- 4 -（ ）06.04 妇女心理卫生专业 （ ）13. 皮肤科（ ）06.05 妇女营养专业 （ ）13.01 皮肤病专业（ ）06.06 其他 （ ）13.02 性传播疾病专业（ ）13.03 其他医 疗 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表请在（ ）中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）14. 医疗美容科 （ ）30. 医学检验科（ ）14.01 美容外科 （ ）30.01 临床体液、血液专业（ ）14.02 美容牙科 （

7、）30.02 临床微生物学专业（ ）14.03 美容皮肤科 （ ）30.03 临床化学检验专业（ ）14.04 美容中医科 （ ）30.04 临床免疫、血清学专业（ ）30.05 临床细胞分子遗传学专业（ ）15. 精神科 （ ）30.05 其他（ ）15.01 精神病专业（ ）15.02 精神卫生专业 （ ）31. 病理科（ ）15.03 药物依赖专业（ ）15.04 精神康复专业 （ ）32. 医学影像科（ ）15.05 社区防治专业 （ ）32.01 线诊断专业（ ）15.06 临床心理专业 （ ）32.02 CT 诊断专业（ ）15.07 司法精神专业 （ ）32.03 磁共振成像诊断

8、专业（ ）15.08 其他 （ ）32.04 核医学专业（ ）32.05 超声诊断专业（ ）16. 感染性疾病科 （ ）32.06 心电诊断专业（ ）16.01 肠道传染病专业 （ ）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（ ）16.02 呼吸道传染病专业 （ ）32.08 神经肌肉电图专业（ ）16.03 肝炎专业 （ ）32.09 介入放射学专业（ ）16.04 虫媒传染病专业 （ ）32.10 放射治疗专业（ ）16.05 动物源性传染病专业 （ ）32.11 其他（ ）16.06 蠕虫病专业（ ）16.07 其他 （ ）50. 中医科（ ）50.01 内科专业（ ）17. 结核病科 （ ）

9、50.02 外科专业（ ）50.03 妇产科专业（ ）18. 地方病科 （ ）50.04 儿科专业（ ）50.05 皮肤科专业（ ）19. 肿瘤科 （ ）50.06 眼科专业（ ）50.07 耳鼻咽喉科专业（ ）20. 急诊医学科 （ ）50.08 口腔科专业（ ）50.09 肿瘤科专业（ ）21. 康复医学科 （ ）50.10 骨伤科专业（ ）50.11 肛肠科专业（ ）22. 运动医学科 （ ）50.12 老年病科专业（ ）50.13 针灸科专业（ ）23. 职业病科 （ ）50.14 推拿科专业（ ）23.01 职业中毒专业 （ ）50.15 康复医学专业（ ）23.02 尘肺专业 （

10、）50.16 急诊科专业（ ）23.03 放射病专业 （ ）50.17 预防保健科专业（ ）23.04 物理因素损伤专业 （ ）50.18 其他（ ）23.05 职业健康监护专业（ ）23.06 其他 （ ）51. 民族医学科（ ）51.01 维吾尔医学（ ）24. 临终关怀科 （ ）51.02 藏医学（ ）51.03 蒙医学- 5 -（ ）25. 特种医学与军事医学科 （ ）51.04 彝医学（ ）51.05 傣医学（ ）26. 麻醉科 （ ）51.06 其他（ ）52. 中西医结合科拟 配 置 仪 器 设 备名 称 规 格 数 量 备 注- 6 - 7 -申 请设 置提交的文件、证 件资料等- 8 -核 准 主 要 事 项批准文号（ ）卫医准字（ ）第（ ）号类 别：名 称：经营性质：选 址：床位（牙椅）投资总额：注册资金：服务对象：诊疗科目审查人员意 见签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日- 9 -