广州市特种设备作业人员证遗失补办申请表 姓 名 李 X X 性 别 男 女 出生日期 1985101身份证号 4 4 0 X X X X X X X X X X X X X X X 联系电话 13800XXXXXX工作单位 广州市 XXX 有限公司 通信地址 广州市海珠区江南西路 X 号 邮政编码 510140申请补办类别 正证 副证 遗失补办原因 证件损坏作业种类 起重机械 资格项目 桥门式起重机司机资格证编号 44010420131128104633 发证日期 2013-1-30 有效期至 2017-1-30本申请表格所填内容正确无误。 申请人签名： 李 XX 2014 年 01 月 06 日聘用单位意见：情 况 属 实（盖 章）2014 年 01 月 06 日 安全监察机构意见：同 意 补 发 监察员： 年 月 日
