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零星用戶申請納入污水下水道聯接申請表填表日期 年 月 日案件編號(本欄申請人請勿填寫)接入人孔編號名稱及其接入水量(1 個人孔以 ;區分)代表水號(尚未有自來水水號者免填)設置人(代表) 地址電話建築地點地號建物名稱建(使)照號碼 完工日期 年 月 日用途區分1住宅2商業3住商混合4事業5其他事業或其他用途區分(前項填4者請詳填)專用下水道管制編號(非專用下水道納管者免填)工程類別1新建2既有3增建4改建5油脂截流器用戶排水設備聯接工程名稱(非公務單位施工者免填 )變更設計(含竣工修正)說明或附註地上 層 用戶地址及自來水水號房屋概況地下 層座 棟 戶地 址 水 號計畫使用水量 CMD登錄 承辦人 技士課長(陳核後登錄至GIS 系統確認)會勘評估結果：表一2
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