1、1様式第号除害施設設置等（使用変更）届出書年 月 日（宛先）所沢市公共下水道管理者所沢市上下水道事業管理者届出者 印(電話 )所沢市下水道条例第条規定除害施設設置等、次届出。工場又事業場名称工場又事業場所在地 工場又事業場概要 別紙。 整 理 番 号 除害施設構造 別紙。 受理年月日 年 月 日 除害施設使用方法 別紙。 審 査 結 果 下水量及水質 別紙。 用水及排水系統 別紙。 備 考 流域処理区柳 柳 柳 柳備 考 （ ）内、不必要部分線消。 印欄記載、別紙、限、図面、表等利用。 印欄記載。 届 出 書 及 別 紙 用 紙 大 、 図 面 、 表 等 得 場 合 除 、 日 本 工 業
2、規 格 。2別紙 工 場 又 事 業 場 概 要（）法人等概要 主 業 種 産業分類 資 本 金 万円 全従業員数（）当該工場又事業場概要製品名生産量(工 場 記 入 ) 病 床 数(病 院 記 入 )床従 業 員 数（等含） 人操業（診療）時間 ( 時間)操 業 (開 設 )年 月 日 年 月 日 敷 地 面 積 休 業 日 建 物 床 面 積 処 理 汚 水 種 類 1 製造工程排水2 食堂厨房排水3 診療排水4 他（ ）（）工場又事業場所在地、添付第 図。（当該工場又事業場赤色表示。）（）他）建設費等概要除 害 施 設 等 建 設 費 万 円 (概算額)公的融資利用有無 有 無(有機関名
3、記載)）工場又事業場概要参考事項3備考 印、記載。別紙 除 害 施 設 構 造（）除害施設設置場所添付第 図。（図中除害施設、青色記入。）除害施設構造図、添付第 図。 （）除害施設係工事着手及完成予定年月日並除害施設使用開始予定年月日工 事 着 手 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日工 事 完 成 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日使 用 開 始 （ 予 定 ） 年 月 日 年 月 日（）除害施設種類、型式、構造、主要寸法及能力並当該除害施設除害施設名称型式構造主要寸法( 深 ）能力備考（）他除害施設構造参考事項4別紙 除 害 施 設 使 用 方 法（）汚水処理系統添付第 図。（）汚水
4、集水及除害施設導水方法添付第 図。（集水及導水経路、赤色記入。）（）除害施設使用時間間隔及一日当使用時間並使用季節的変動場合、概要除害施設名称使用時間間隔一 日 当 使 用 時 間季節的変動概要備考（）除害施設中和、凝集、酸化他反応用供消耗資材一日当用途別使用量除害施設名称用途別消耗資材名称一 日 当 使 用 量備考5別紙（）除害施設使用時当該除害施設処理前及処理後汚水水質（当該事業場排除下水係水質基準定事項限。）通常値及最大値並当該汚水通常値及最大値単位：mgL（温度()及除）除 害 施 設 名 称処 理 前 処 理 後通 常 最 大 通 常 最 大汚 水 量 ( 3 日 )汚水水質 通 常
5、 最 大 通 常 最 大温 度 性 窒 素 、 亜 硝 酸 性 窒 素 及 硝 酸 性 窒 素()水 素 濃 度()生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量()浮 遊 物 質 量沃 素 消 費 量 鉱 油 類抽出物質含有量 動植物油脂類窒 素 含 有 量燐 含 有 量銅 及 化 合 物亜 鉛 及 化 合 物 及 化 合 物 類鉄 及 化 合 物 (溶 解 性 )及化合物(溶解性) 弗 素 化 合 物 及 化 合 物 化 合 物有 機 燐 化 合 物鉛 及 化 合 物六 価 化 合 物砒 素 及 化 合 物水 銀 及 水 銀 他 水 銀 化 合 物 塩 化 （ ） 6備考 除害施設記入別紙（ ）
6、除 害 施 設 処 理 生 残 種 類 及 一 月 間 種 類 別 生 成 量 並 処 理 方 法 概 要残種類一月間生成量処理方法概要備考（）汚水公共下水道排除方法（排出口位置及数並排出先含。）排出口位置添付第 図。排出口数合計 所。（雨水 所）排出先位置添付第 図。（）他除害施設参考事項設計計算書添付第 。7別紙 下 水 量 及 水 質排 出 口 名 称通 常 最 大 通 常 最 大汚 水 量 ( 3 日 )汚水水質 通 常 最 大 通 常 最 大温 度 性 窒 素 、 亜 硝 酸 性 窒 素 及 硝 酸 性 窒 素()水 素 濃 度()生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量()浮 遊 物
7、 質 量沃 素 消 費 量 鉱 油 類抽出物質含有量 動植物油脂類窒 素 含 有 量燐 含 有 量銅 及 化 合 物亜 鉛 及 化 合 物 及 化 合 物 類鉄 及 化 合 物 (溶 解 性 )及化合物(溶解性) 弗 素 化 合 物 及 化 合 物 化 合 物有 機 燐 化 合 物鉛 及 化 合 物六 価 化 合 物砒 素 及 化 合 物水 銀 及 水 銀 他 水 銀 化 合 物 塩 化 （ ） (注)汚水水質単位、温度及除mg8別紙 用 水 及 排 水 系 統（）用水及排水系統添付第 図。（用水系統青色、排水系統赤色記入。）（）用途別用水使用量 （単位：3日）用 上 水 道地 下 水水 他（ ）回 収 水別 合 計排 出 口 名 称計用作 業 用 水生 活 用 水途他（ ）他（ ）別他（ ）計9別紙 他 参 考 事 項（）届出係連絡先（所沢市下水道排水設備指定工事店以外場合）会社名及担当部署（電話）担 当 者 名（）届出係排水設備工事施工所沢市下水道排水設備指定工事店会社名及担当部署（電話）
