1、东南大学本科生家庭经济困难学生情况调查表学院：专业：学号：姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 户口类型 城镇 农村学生基本情况毕业高中 班主任姓名： 手机：家庭所在地详细地址： 家庭电话：姓名 与本人关系 出生年月 工作(学习)单位 职业 受教育程度 年收入(元) 健康状况家庭主要成员基本情况 家庭类型 孤儿单亲残疾烈士子女父母离异失业职工子女低保家庭建档立卡贫困户其他 家庭人口共人，家庭收入主要来源，当年各种收入总计元，负债情况（注明原因和金额）学费来源 家庭收入； 非家庭成员资助； 非助学贷款类贷款； 助学贷款； 家庭提供的生活费用:元/月赡养老人情况 0人;1人;2人;3人;
2、4人及以上父亲兄弟姐妹人数:人(在世的人数)母亲兄弟姐妹人数:人(在世的人数)住房类型 自建楼房； 自建平方； 商品房； 经济适用房； 福利房； 借住亲戚朋友房屋；租房； 其他 住房面积:平方米家庭电器及交通工具 冰箱；电视；洗衣机；电脑；空调；机动车(类型价值万）；家庭所在地是否贫困县： 否 是 （国家级 省级）家庭突发情况（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况和损失）影响家庭经济状况有关信息 家庭困难主要原因本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 村委会(居委会)意见 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日以上情况是否属实 是 否该生是否属于低保家庭 是 否乡镇以上民政部门（或区县以上教育行政部门）意见 经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日（本表一式两份）
