1、食品流通许可申请表名 称经营场所 邮政编码固定电话负责人 联系电话手机主体类型 经营方式经营面积 正本数量 壹 （份）传真电话 副本数量 壹 （份）E-mail许可范围我自愿申请：经营种类：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。负责人签字（盖章）： 年 月 日 负责人、食品安全管理人员名录姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件名称及号码 国 籍 信用信息 担任职务备注：食品经营单位负责人应
2、当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 二 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份
3、证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处注：如本页不够粘贴，可复印使用。经营场所证明名 称经营场所产权人证明同意将位于上述地址 的房屋以 方式提供给该单位使用，使用期限为 年，该经营场所不属于“两违”建筑。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字（或留存指纹）：年 月 日需 要证 明情 况对以上内容，本单位予以确认。证明单位公章：年 月 日核发食品流通许可证情况发证人员签字 发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本壹份，副本壹份。领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注
