1、食品流通许可申请表名 称经营场所 邮政编码固定电话负责人 联系电话手机主体类型 经营方式经营面积 正本数量 壹 (份)传真电话 副本数量 壹 (份)E-mail许可范围我自愿申请:经营种类:1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) 5、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) 经营方式:1、批发 2、零售 3、批发兼零售 本单位(本人)承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。负责人签字(盖章): 年 月 日 负责人、食品安全管理人员名录姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件名称及号码 国 籍 信用信息 担任职务备注:食品经营单位负责人应
2、当履行以下承诺(声明) ,并签字加盖单位公章。负责人承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证的 情 形 。 同 时 , 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 二 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 , 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 , 现 亲 笔 签 字 ( 盖 章 ) 确 认 。签 字 ( 盖 章 ) :年 月 日负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份
3、证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处注:如本页不够粘贴,可复印使用。经营场所证明名 称经营场所产权人证明同意将位于上述地址 的房屋以 方式提供给该单位使用,使用期限为 年,该经营场所不属于“两违”建筑。产权单位盖章:产权为个人的,由本人签字(或留存指纹):年 月 日需 要证 明情 况对以上内容,本单位予以确认。证明单位公章:年 月 日核发食品流通许可证情况发证人员签字 发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本壹份,副本壹份。领取人签字(盖章): 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注