1、- 1 -四 川 省 兽 药 经 营 质 量 管 理 规 范检 查 验 收 申 请 表申请企业名称： （公章） 经 营 地 址： 法 定 代 表 人： 联 系 人 ： 联 系 电 话： 申 请 类 别：兽用生物制品 其他兽药 申 请 日 期： 年 月 日 四川省畜牧食品局制- 2 -企 业 声 明1. 本企业已按照兽药经营质量管理规范的规定进行自查，可随时接受兽药 GSP 检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名 （公章）年 月 日3表 一兽 药 GSP 检 查 验 收 申 请 表1.企业名称 2.开办时间3.经营地址 邮 编4.仓
2、库地址 邮 编5.法定代表人姓名 电 话6.法定代表人住址 邮 编电 话7.企业负责人姓名邮 箱电 话8.联系人姓名传 真9.经济性质 10.经营方式11.经营范围12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）人员总数 管理人员 技术人员 其他人员14.人员组成415.兽药 GSP 实施情况介绍（可附页）16.初审部门意见（盖章）年 月 日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章）年 月 日18.备 注注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售 经营、批零兼 营。2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊 药 品
3、（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外 资企业、合资企业、私营企业。5表 二企 业 人 员 情 况 一 览 表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号 姓 名 职务/岗位所学专业 学历技术职称 备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企 业负责人、 质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。6表三企 业 场 所 和 设 施 设 备 一 览 表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日营业用房面积（）辅助用房面积（）办公用房面积（）动物诊疗场所面积（）备注营业场所及辅助、办公用房仓库面积仓 库总 面 积（）冷 库面 积（）阴 凉 库面 积（）常 温 库面 积（）特 殊 管 理 兽药 专 库 面 积（）备注兽药仓库序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注设施设备说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“ 辅助用房” 指房屋中服务性或劳保用房。7(承诺时限 10 个工作日)
