1、河道管理范围内的工程建设方案申请和审查意见书申请单位 （公章）法定代表人 （签名）申请日期 年 月 日审定单位 （公章）审定日期 年 月 日厦 门 市 水 利 局一 、 工 程 建 设 单 位 情 况单位名称单位性质 法人代表项目负责人电话号码邮政编码单位地址主管部门二、 工 程 建 设 项 目 情 况项目名称项目性质 建设位置 设计规模 河 道 宽 度（米） 建筑物孔数（孔） 净宽（米） 梁 底 高 程（米） 轴线与主流交角 设计洪水标准（%） 流量（米 3/秒） 建成后抬高水位（米）通航标准（级） 跨 河 工 程其 他 事 项 沿岸线长度（米） 建筑面积（米 2）临 海工 程建 设 内 容
2、其 他 事 项河底高程（米）建筑物顶高程（米）建 筑 物 断 面 积 （ 米 2）穿 河 工 程其 他 事 项建 筑 物 类 别 穿堤部位建 筑 物 尺 寸穿堤工 程其 他 事 项取 水 流 量 米 3/秒 水质要求取 水 方 式正常： 米 最低： 米取 水 口 水 位最高： 米建 筑 物 形 式取 水 口其 他 事 项排污量（吨/日） 总量： 清水： 污水：主 要 污 染 物 质建 筑 物 形 式排 水 口其 他 事 项有关说 明三、 申 请 理 由四、 附 件 名 称三、 审 查 意 见水 工 程 管 理 单 位 意 见（公章）年 月 日水工程所在区行政主管部门意见（公章）年 月 日审 定
3、 单 位 意 见（公章）年 月 日经办人： 审定人 负责人： 申 请 和 填 表 说 明 ：一、表 中 “一 、 工 程 建 设 单 位 情 况 ”、 “二 、 工 程 建 设 项 目情 况 ”、 “三、申请理由”、“四、附件名称”四栏由申请单位填写。二、申请理由应填写建设项目的主要依据和需申述的理由。三、申请时应提供以下文件（附件）：（1）建设项目所依据的文件（或复印件）；（2）建设项目涉及河道、海堤与防洪部分的初步方案（包括图纸及说明）；（3）占用水利设施管理范围内土地情况及该建设项目防御洪涝的设防标准与措施；（4）说明建设项目对河势变化、堤防安全、河道行洪、河水水质的影响以及采取的补救措施。并将上述附件名称填入表中。四、高程应注明采用的是黄海或厦门标高。
