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様式第号（第条関係）年 月 日介護保険事故報告書益田市長 様法人名 事業所名（施設名） 所在地 電話番号 報告者氏名 印下記報告。種類居宅 介護予防 居宅介護（予防）支援 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護訪問 居宅療養管理指導 通所介護通所 短期入所生活介護 短期入所療養介護特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与 定期巡回随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設介護医療院 第号訪問事業（訪問介護型）第号訪問事業（訪問介護基準緩和型）第号通所事業（通所介護型）第号訪問事業（通所介護基準緩和型）他（ ） 性 別 男女氏 名 年 月 日生住 所 電話被保険者番号 要介護度事業対象者要支援（ ）要介護（ ）対 象 者（利用者等）保険者名 保険者番号発生日時 年 月 日 午前午後 時 分頃発生場所事故種別 利用者傷害事故 利用者死亡 食中毒 感染症他（ ）事故概要事故発生時状況事故発生後経過対処方法医療機関名所在地治療医療機関名称担当医事故時対応治療内容 他特記事項備考 記載場合、該当欄旨明記、任意用紙記載、添付。
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