1、1新建房屋白蚁预防工程勘察信息表*建设单位(盖章) 协议号*工程名称 *工程地址*联系人 *联系电话*房屋结构 *用途 *层数 *建筑面积房屋地理位置 经度 纬度*1.地下室 *2.基础多层地下室 （ ） 砂石回填 （ ） 素土回填 （ ）一层地下室 （ ） 砂石土回填 （ ） 建渣回填 （ ）半地下室 （ ） 碎石回填 （ ） 碳渣回填 （ ）无地下室 （ ） 基础清理 （ 是 ） （ 否 ）*3.外围 *4.门窗散水 （ ） 木窗 （ ） 钢、塑钢窗 （ ）墙体紧接绿化带 （ ） 木门框 （ ）钢、塑钢门框 （ ）勘察情况其他情况*栋号 *总面积 *底层面积 *栋号 *总面积 *底层面积1
2、# 11#2# 12#3# 13#4# 14#5# 15#6# 16#7# 17#8# 18#9# 19#房屋面积明细（m 2）10# 20#项目平面布局图备注勘察人 审核人 勘察时间说明：“*”为甲方填写，在扩号内划 “”或 “” 。23城市房屋白蚁预防公共服务协议档案号： 签约时间： 年 月 日委托单位（章）： 受托单位（章）：负责人： 负责人：办公地址 办公地址 绵阳市警钟街 87 号 甲方联系人 电话 乙方联系人 电话 0816-2240907 工程名称： 工程地址：建筑面积： 层 数：工程情况结构类型： 备 注：甲方应承担的工作1. 向乙方提交房屋总平面图（验原件收复印件）、图纸审查
3、意见汇总表（验原件收复印件）、施工图审查备案通知（验原件收复印件）、正立面图和底层平面图 （A4 打印件）。2. 在达到白蚁预防施工条件时及时通知乙方并配合乙方进行预防施工。3. 会同乙方对白蚁预防工程质量进行验收。4. 新建房屋白蚁预防工程勘察信息表乙方应承担的工作1. 根据白蚁防治技术规程进行白蚁预防的勘察、设计和施工。 2. 会同甲方进行白蚁预防工程验收并凭验收报告书向甲方开具城市房屋白蚁预防实施证明。 3. 负责 15 年包治期内的复查回访和免费灭治。备注一、本协议一式五份，乙方二份，甲方三份（用于甲方存档、申领建筑工程施工许可证，申领商品房预售许可证）。二、甲方同意并严格遵守乙方提出
4、的白蚁防治施工告知事项（附后）。三、本协议在执行过程中若需补充条款，须甲乙双方协商一致形成书面文件作为协议附件。附件与协议具有同等法律效力。四、双方的权利与义务附后。4双方的权利与义务一、甲方的权利与义务：1.甲方在签订协议时，将本工程的总平面图、底层平面图及地下室平面图各一份交乙方以便施工和存档。2.为确保预防施工质量，在本工程建筑施工进度达到下列情况之前甲方应通知乙方，以便双方及时商定进场施工的有关事项。（1）室内地坪回填土夯实平整至0.000，在铺设垫层（或搁置架空板）之前五个工作日。（2）壹至叁层木制门框、窗框及木质预埋件在安装之前五个工作日；无木制门框、窗框的，应在壹至叁层门、窗洞墙
5、体抹灰之前五个工作日。（3）地下室墙体外围建筑模板拆除后在回填至-1.000 米之前五个工作日。（4）室外散水在铺设混凝土之前五个工作日。甲方未按上述规定时间通知乙方，责任由甲方承担。3.甲方需在施工现场及周边设置安全警示标志。 4.乙方进场施工时，甲方应指定专人负责协调、监督，给予乙方施工必要的协助。每次施工后在新建房屋白蚁预防工程施工记录表 （下称记录表 ）上签字确认。白蚁预防项目施工完毕后，甲方在记录表上签字盖章，并将记录表返回乙方。二、乙方的权利与义务：1.乙方接到甲方通知，须及时与甲方商定有关预防施工的具体时间及相互配合的有关事项，以确保白蚁预防施工质量。乙方未按商定时间进场施工，责
6、任由乙方承但。2.严格按协议要求施工，保证白蚁预防施工质量。3.白蚁预防施工完毕及相关资料完备后，乙方应在行政服务中心并联审批办申请竣工验收时领取施工证明和记录表 。4.按照规定，包治期从白蚁预防施工完毕之日起十五年。此期内乙方复查发现蚁情或接到蚁情通知，应无偿对危害处进行灭治。未经乙方白蚁预防的装饰装修发生白蚁危害的，不在无偿灭治范围。5白蚁防治施工告知事项：我中心按照协议约定在此进行白蚁预防施工，请你单位做好配合工作。由于本施工药剂有毒，为保证安全，防止发生意外事故，现将有关事项告知如下：一、预防施工1.施药现场严禁吸烟、进食、饮水和嬉戏打闹。非白蚁预防施工人员未经允许不得进入现场。2.施药后不得对施工部位取土、用水冲洗等破坏已施工部位，避免药物流失造成环境污染。3.施药完毕后防止发生人、畜中毒。人、畜禁止接触施药部位及药物。二、治理施工1.在施工过程中，可能对室内的装饰装修部份和物品有损坏，我单位不承担由此造成的损失。2.施药完毕后，保持室内通风良好，避免小孩、宠物接触施药部位及药物，以免发生中毒。三、其他事项如不慎沾及药物应及时处理。沾及眼睛，应以清水冲洗 15 分钟并立即送医诊治。沾及皮肤或衣物，应以肥皂及清水充分清净。如有误饮，勿引吐，立即送往医院诊治。绵阳市房屋安全中心6
