母婴保健技术服务机构执业许可事项办理.DOC

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书发布日期:2014-04-04 来源:作者: 打印 关闭母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ） 第 号中华人民共和国卫生部制填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照 卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写 应选项目的号码，只能填一个。4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表 1 服务对象

2、填写要求同 4。6表 1 法定代表人 医 疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7表 2 在科室设置情况表的 内用划“”方式填报。8表 2 医疗保健机构凡在某一 级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9表 3 在每项空格中填写相 应项目的人数。10表 3 人员情况除 检验、 护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11表 4 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备

3、标准，逐项填写。表 1 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖 市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 姓 名 性 别 男女 姓 名 性 别 男 女出生年月 专 业 出生年月 专 业 职 务 职 称 职 务 职

4、 称 法定代表人最高学历 主要负责人最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备 注表 2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设 置情况表 请在中划“”代 码 诊疗科目 备注 代 码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06 内科 0101 青春期保健 0102 围产期保健 07 外科 0103 更年期保健 0104 妇女心理行为 08 眼科 0105 妇女营养 0106 女职工职业保健 09 耳鼻咽喉科 0107 其他 10 口腔科 02 儿童保健科 0201 集体儿童保健 11 皮肤科 0202 儿童生长发育 0203 儿童营养 12 精神科 0204 儿童心理

5、行为 0205 儿童五官保健 13 传染科 0206 儿童康复 代 码 诊疗科目 备注 代 码 诊疗科目 备注0207 其他 14 麻醉科（手术室） 03 婚检专科 15 医学检验科 0301 男性婚检 1501 常规检验 0302 女性婚检 1502 生化检验 1503 内分泌检验 04 妇产科 1504 临床免疫 0401 妇科 1505 遗传检验：细胞检验 0402 产科 分子检验 0403 计划生育 1506 其它 0404 内分泌 0405 生殖健康 16 病理科 0406 其他 17 医学影像科 05 儿科 1701 线诊断专业 0501 新生儿急救 1702 超声诊断专业 050

6、2 小儿传染病 1703 心电诊断专业 0503 小儿消化 1704 脑电及脑血流图诊断专业0504 小儿呼吸 1705 神经肌肉电图专业 0505 小儿心脏病 1706 其它 0506 小儿肾病 代 码 诊疗科目 备注 代 码 诊疗科目 备注0507 小儿血液病 18 中医科 0508 小儿神经病学 0509 小儿内分泌 19 其它 0510 小儿遗传病 0511 小儿免疫 0512 小儿营养不良性疾病防治0513 其它 表 3 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿

7、童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿专科主任检验师副主任检验师主管检验师 检 验师 检验员 检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护士 护理员护理专业表 4 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产 前 诊断、遗传病诊断设备 有

8、（数）（1）妇科检查台、检查床 （1）型超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜 （3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 （4）化验和光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机 （5）其它 （5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台 （1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 （3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪 （4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 （5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析

9、天平 （6）手术包 （12）热循环仪、液体混合器 （7）供备、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 （8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪 （9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计 （10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪 设备项目名称（11）转送危、重病人设备 （17）其它 注：栏目不够请另附页表 5 提交文件、证件和上 级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名 称 上级主管部门签署意见年 月 日 （章） 附表 7 审查、主管领导 意见、局 长核批审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管领 导意 见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 表 7 核准登记事项