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新型冠状病毒感染初筛问卷第一部分:初步调查信息1. 姓名: ;(若为儿童,则监护人姓名)2. 性别:男 女 (是否孕妇:是 否)3. 民族: 4. 出生日期: (如出生日期不详,则实足年龄: 岁)5. 现住址: 省 市 县(区) 乡(街道) 号6. 联系电话: ,一级亲属联系电话: 7. 是否为医疗机构工作人员:是 否8. 最近半个月是否接触过野生动物:是 否9. 最近半个月内是否有重点疫区居住史:是 否;是否有重点疫区旅行史:是 否10. 最近半个月内,是否有重点疫区人接触史:是 否;最近半个月内,是否有亲友及周围人员发热,或因肺炎而隔离治疗:是 否最近半个月内,是否有新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史:是 否11. 既往病史(可多选):无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾
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