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评判性思维(共2页).doc

病史摘要:李,男,42岁,因恶心、呕吐、上腹不适1天而入院。询问病史:病人于发病前一天晚上进食大量海鲜,且饮白酒300,餐后感到腹胀不适,未引起重视。继续与同事玩牌至凌晨,期间呕吐数次,呕吐物为当餐进食的胃内容物,但上腹疼痛无明显缓解,遂来院就诊。既往有高血压、高胆固醇病史6年,否认胃病、肝病史。体格检查:T38.5,HR54次/分,R18次/分,BP112/60mmHg。一、收集资料l 根据目前所获病史资料,对病人进行初步评估,还需进一步收集哪些情况或采取哪些检查?l 归纳病史特点:起病急,有饱餐、饮酒史;主要症状为恶心、呕吐伴上腹痛,呕吐物为当餐食物;体温升高;自服“环丙沙星”、吗丁啉药物,效果不佳。 l 分析病史特点:病人有发热、其热度与脉搏过缓不符;有上腹痛但无不洁饮食史及腹泻;发病前饱餐饮酒史,休息欠佳;既往有高血压、高胆固醇史6年,此次发病时血压为BP112/60mmHg。基于上述问题,故还应考虑病人有无心血管疾病发生。 l 进一步完成:询问病人有无胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、晕厥等不适;重点检查腹部有无压痛、反跳痛、肌

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