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附件申 请 表姓名 性别 民族出生日期 健康状况学历 学位专业技术职称、职级 评聘时间行政职务、职级 任职时间照片工作单位（详至部门）通讯地址 邮政编码手 机 座 机 传 真身份证号 电子信箱研究方向 1. 2. 3.研究特长污染物性质鉴别、地表水和沉积物、环境大气、土壤与地下水、近岸海洋和海岸带、生态系统、环境经济、其他类（主要包括噪声、振动、光、热、电磁辐射、核辐射、环境法等）等 8 个领域中选个人简介（500 字以内）序号 成果名称成果（论文、著作、研究报告等）名称及出版（发表）时间本人贡献代表性成果序号 项目名称 参与的环境损害评估项目 或相关研究项目 本人贡献项目情况序号 成果名称 获奖名称及等级本人排名获奖情况其他需要说明的事项（从事环境损害鉴定评估工作的经验等）申请人（签字）： 年 月 日所在单位意见（可选）（单位盖章）负责人（签字）年 月 日注：相关证明材料附后
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