1、附件 3：新三板挂牌后备企业培育调查表填表日期： 填表人：企业全称 成立时间地址 邮编职务 手机企业联系人办公电话 传真法人代表 注册地点所属行业 设立方式注册资本 股本总额企业性质国有 民营 集体 外商投资 其他（请注明） 企业概况主营业务近两年财务状况 2013 年（万元） 2014 年（万元）总资产净资产（每股净资产）销售收入净利润净现金流量财务状况近两年利润增长率企业挂牌所处阶段有挂牌意向已与主办券商签定协议正准备改制为股份公司正在改制过程中已完成改制已通过券商辅导已上报推荐挂牌备案材料挂牌备案材料在审过程中已挂牌拟申报挂牌时间 年 月 日设立股份公司方式整体改制 部分改制 有限责任公
2、司整体变更 定向募集 未确定保荐机构名称： 满意 一般 较差会计师事务所名称： 满意 一般 较差聘请（拟聘请） 的中介机构律师事务所名称：服务满意度 满意 一般 较差项目名称 规模募集资金投向 总投资（万元）投资收益率是否评为省高新技术企业 是 否 认定时间 年 月 日是否评为省战略性新兴产业骨干企业 是 否 认定时间 年 月 日是否评为省循环经济示范企业 是 否 认定时间 年 月 日是否评为省技术创新示范企业 是 否 认定时间 年 月 日其他融资需求引进私募（创业风险）投资引进其他战略投资者发行债券（请注明债券类型） 信托融资如已确定，进展情况如何、融资额及投资者基本情况（请简要说明）是否需要政府组织培训培训对象、内容是否需要推荐中介机构是否需要提供股改服务需要政府提供的服务是否需要战略投资者甘肃省政府金融办制注：1、填报内容要求完整、真实、准确。2、请将标有“”符号的相应选项标为“”符号。
