伤寒论笔记.doc

1、1伤寒论1. 我国第一部辨证论治的专书是东汉末年伟大的医学家张仲景（张机）所著的伤寒论 。奠定了辨证论治的基础，它的出现标志着辨证论治理论体系的确立。2. 被后人尊为医中之圣的医家是张仲景3. 张仲景奋发学医“乃勤求苦训，博采众方，撰用素问 、 九卷 八十一难 、阴阳大论 、 胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。 ”4 伤寒杂病论包括伤寒 、 金匮两部分，伤寒主论外感热病，兼论内伤杂病；金匮主论内伤杂病，兼论外感热病5 伤寒论全书十卷，共 397 条，22 篇，113 方（实际为 112 方，其中有一方只有方名，没有药物）6 伤寒论有两种版书，一是宋版本，二是成注本。宋版本原刻本已佚失，

2、今有明代赵开美的复刻本，又称赵刻本。成注本是金代成无己注解的。原书杂病部分后经整理为金匮要略7 伤寒论的价值一是创立了六经辨证的体系。二是奠定了辨证论治的基础。三是立法严谨，处方精湛，具有典范作用。8 伤寒有广义和狭义之分，广义的伤寒是一切外感热病的总称，如内经所说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。 ”难经所说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温；”狭义的伤寒是指外感寒邪，感而即发的疾病，是五种中的伤寒。如伤寒论所说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 ”9六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言210、既是辨证的纲领，又是论治的准则，是指伤寒论的六经。

3、11六经病证的纲领太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。阳明之为病，胃肠实是也。少阳之为病，口苦咽干，目眩也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。阙阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。12八纲阴阳、表里、寒热、虚实，阴阳为总纲，表、实、热属阳，里虚、寒属阴。13六经辨证与八纲辨证的关系六经辨证是辨证论治的纲领，八纲辨证是对疾病的病位、性质总的概括，二者是相辅相成，不可分割。如太阳、阳明、少阳即三阳，三阳病属热证、实证；（柴葛解肌汤） 。太阴、少阴、厥阴即三阴，三阴病属寒证、虚证。如伤寒论所说：“病有发

4、热恶寒者，发为阳也；无热恶寒者，发为阴也；14传变传，是指病情循着一定的趋向发展；变，是指病情在某些特殊条件下，不循一般规律而起着性质的传变15影响疾病传变的因素有三：一是正气的强弱；二是感邪的轻重；三是治疗的当否16循经传按照六经的次序相传（太阳少阳阳明太阴少阴厥阴）17越经传不按六经的次序而是隔经相传318直中病邪不经三阳经而直接侵入三阴经19里证出表是指病邪从三阴经的病变转为三阳经的病变20合病凡两经或三经的症证同时出现21并病凡一经病证未罢，另一经病证又起，称并病22两感互有表里的两经同时受邪，如少阴与太阳23坏病误治以后病情恶化，即“坏病者，即变证也。 ”24太阳主升阳明主合，少阳主

5、枢。 （太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里）25六经病症的治则扶正祛邪。即扶正：扶阳气存阴液26五个一分有一分恶寒便有一分表证；有一分白苔便有一分表证；有一分阳气便有一分生机；有一分津液便有一分生机；存的一分血，便保一分命27四个久久病入络，久病入血，久病入肾，久病乃虚28七症一脉往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。 （小柴胡汤）脉弦29试述六经病的治则扶正祛邪，即扶阳气存阴液。三阳病以祛邪为主：太阳病汗法；阳明病，清法、下法；少阳病，和法。三阴病以扶正为主：太阴病，温法；少阴病，寒化扶阳抑阴，热化育阴清热；厥阴病，寒温并用30表里同病的治则一是先表后里，为常法；二是

6、先里后表，是变法，是指里证为急，应先治里后治表；三是表里同病，治表里不去，治里表不解，应表里兼顾，敦轻敦重而治之辨太阳病脉证并治第一1阳病属表证。其病理：风寒入侵，卫阳被遏，营阴凝滞，为伤寒表实证（感受寒邪） ；若荣卫不和，若卫强营弱，为中风表虚证（感受风邪） 。其证型有：太4阳表证、太阳里证两大类（太阳经证、太阳腑证） 。表证（经证）为伤寒、中风、温病；里证（腑证）为蓄水证和蓄血证2太阳病本证分类一是太阳中风证，解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤。二是太阳伤寒证，辛温发汗，宣肺平喘，麻黄汤。三是表郁轻证，辛温小发其汗，桂麻各半汤（桂麻各半汤，风疹此方良）3表郁轻证表证日久，不得汗解，以发热恶寒呈

7、阵发性为表现特点的风寒表证4太阳病脉证提纲太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒5浮脉轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余，主表证，亦主虚证6寸口定位掌后高骨是谓关，关前为阳（寸脉） ，关后为阴（尺脉） ，左手心肝肾，右手肺脾命，上主上，中主中，下主下，浮取为阳，沉取为阴。7诊脉的要领滑寿（滑伯仁） 诊家枢要云：“持脉之要有三，曰举、按、寻，轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻，举即浮取；按即沉取；寻即中取。 ”8太阳病的分类有三：一是中风（第 2 条） ；二是伤寒（第 3 条） ；三是温病（第 6 条）9太阳中风证主要脉证太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风 （表虚证）10恶

8、寒重，发热轻，表寒证；发热重、恶寒轻，表热证；发热轻、恶风自汗，太阳中风证（表虚证） 。11缓脉一息四至，来去怠缓，主湿又主脾胃虚弱。 （缓者脾虚也，缓者湿盛也，缓者主虚也。 ）12太阳伤寒证主要脉证太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。513紧脉脉来绷急，状若牵绳转索、主寒、主痛、主宿食。14温病的主要特点太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。15 是指阵发性四肢抽搐。16 辨病发于阳，病发于阴病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。17 辨传变与欲解伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。伤寒二三日，阳明少阳证不见者，

9、为不传也。18 太阳病本证包括中风表虚证；伤寒表实证；表郁轻证。19 中风表虚证主症太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。20 桂枝汤证（兼证）太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。21 阳浮而阴弱轻按浮取为阳，重按沉取为阴，指脉象浮缓。22 桂枝汤的功效解肌祛风，调和营卫。23 桂枝汤的病理风邪袭表，营卫不和。24 桂枝汤的注意事项有五：一是啜热粥；二是温覆衣被；三是中病即止；四是病重可昼夜服药，乃至二、三剂；五是忌生冷、油腻。25 应用桂花枝汤的体会一、本方可用于营卫不和的自汗；二、可用于汗出恶风的鼻炎；三、本方既是

10、辛温解表剂，又是强壮脾胃的重要方剂；四、本方可用于 感冒后出现的头脑不清楚（风家，表解而不了了者，十二日愈。 ）五、本方治疗头痛的好方剂，但风邪偏盛，可灼加祛风之药羌活。但若偏温，适当加入乌梅、五味子。26 太阳中风证汗出的机理太阳病、发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。627 徐大椿云：“桂枝汤为驱风圣药。 ”28 太阳中风证，邪气较重的证治太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。29 学习 24 条的体会一、本条提了出病重药轻，针药并用的治法；二、感冒病人可用按摩，拔罐的方式在风池、风府穴治疗。三、风池、风府乃太阳经的要络，药力不宜输通，右采

11、用针刺的方法治之。四、反烦不解者，不要误认为是变证的烦（白虎汤证） ，其鉴别点：桂枝汤证仍在，只添一个烦，属病重药轻。30 太阳病，浮弱脉的证治太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。31 学习 42 条的体会一、表证汗法以后，脉浮弱持表证，宜桂枝汤，其目的不要发汗太过；二、太阳病、头痛、项强、恶寒、脉浮弱者，宜桂枝汤。告诫后人脉象变化就不要再用麻黄汤。32 发汗大小方剂比较大青龙汤发峻汗，麻黄汤发大汗，桂麻各半汤发小汗，桂枝汤发微汗。33 桂枝汤脉浮数证治伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。34 学习本条（57）的体会主之：即非它莫属；宜，是可以先择，不是唯一的治

12、法；半日许复烦，临床表现为烦闷不适或胸闷；桂枝汤的主脉浮，浮数不是不可以用桂枝汤；用桂枝汤治疗胸闷的前提是感冒后出现的胸闷可以治之；桂枝汤的加减：遇呕吐者加半夏，食欲不振加麦芽。35 表证治禁太阳病，外证未解，不可下之，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。36 学习本条（44）的体会有表证，不可攻下为常法；仲景告诫攻下邪气内陷是错误的治法；一般表证都见发热，不要误用牛黄解毒丸等寒凉之品；7外感发热病人大多见有便秘，此时应以解表为主；既能解表，又能通便，又不引邪入里，可选用寒温条辨的升降散， （升降散内用僵蚕，蝉蜕姜黄大黄掺） 。37 误用下法，表证仍在的治法太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，

13、浮为在外，而反之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。38 学习本条（45）的体会一般表证，误用下法，邪气内陷，若脉浮，表证仍在，仍可应用解表之法，宜桂枝汤。39 辨表里证治伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。40 学习本条（56 条）的体会辨别表里证的关键是小便清浊与否，清者在表，浊者在里。41 表证误下，邪气未见内陷的表现太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。42 学习本条（15 条）的体会表证误下，有气上冲，说明邪气仍在表，可用桂枝汤；心脏病气上冲胸，乃水饮所做，可用桂

14、枝汤加桂枝或桂枝汤合苓桂术甘汤。 （苓桂术甘汤，水饮心悸尝）43 自汗出的病理和治疗病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。44 学习本条（53 条）的体会营卫不调，既可见于外感表证，亦可见于内伤杂病的自汗；自汗由外感可引起，内伤亦可引起，外感乃风邪，内伤乃营卫不调，其病机相同，总属营卫不调；徐大椿说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。 ”张锡驹说：“卫为阳，营为阴，阴阳贵乎和合，营8卫不和，如夫妇之不调也。 ”桂枝汤可用于无发热恶风的自汗，不加增减。 （指征：汗出不温。 ）45 发热汗出的病理和

15、证治病人藏无他病，时发汗，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。46 古人云：“寸脉弱者，不可发汗，汗则亡阳；尺脉弱者，不可发汗，汗则亡阴。”47 学习本条（54）的体会本病在卫而不在营；先其时发汗就是在未发热汗出以前发汗，有截断疗法的持点。尤如治疗疟疾肆作前 2 小时服药一样。若汗后复发汗，可出现大汗淋漓，损伤正气。48 桂枝汤禁例有五：一是表实证，不可应用：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也” ；二是湿热内蕴者不可应用：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客喜甘故也” ；三是里热证，吐脓血者不可应用：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓

16、血也” ；四是邪热内陷，不可用桂枝汤：“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤” ；五是坏病不可更行桂枝汤：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之” 。49 辨证论治的原文“观其脉证，知犯何逆，随证诒之。 ”50 学习桂枝汤禁例的体会脉浮紧的表实证不可应用；湿热内蕴， （舌苔黄腻）不可就用；里热证的汗出，不可应用；服桂枝汤呕吐者不可应用；坏病不可应用。51 桂枝兼项背强几几证“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 ”52 桂枝加葛根汤的功用解肌祛风，升津舒经。953 就用桂枝加葛根汤的体会本方以汗出恶风，项

17、背强几几为指征；服用本方不须 粥；葛根有升提津液，舒经的作用；本方可用于汗出恶风的颈锥病54 桂枝兼喘证喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子汤。55 学习桂枝加厚朴、杏子汤的体会本方可用于汗出恶风的感冒咳嗽；本方可用于老年人咳喘；喘家可用本方。56 桂枝兼阳虚症太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。57 应用桂枝加附子汤的体会本方可用于阳虚自汗；可用于中风表虚证兼手足逆冷者；本方可用于表证过汗，出现的恶风证候；本方可用于风湿性关节炎以手指关节疼痛着为佳。58 桂枝兼胸满证治太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。59 桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤的应用体

18、会脉促胸满的心脏病，可用桂枝去芍药汤；寒热，咳嗽桂枝去芍药加杏仁汤主之；头痛，口渴，咳嗽，恶寒，桂枝去芍药加杏仁花粉汤主之；寒邪凝滞便秘，腹胀而痛，可用桂枝去芍药加附子汤；大便坚，小便自利的风湿病可用桂枝去芍药加附子汤。60 桂枝兼营气不足身痛证（新加汤）发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。 （仲景新加汤，桂枝加参藏）61 学习新加汤的体会发汗后身疼痛属不荣则痛；脉沉迟者，如内经云：“其脉沉者，营气微也， ”“迟者荣气不足，血少故也；”本方可用于用发散药后，或祛风湿药后，疼痛加重者；本方可用于产后或人流后关节疼痛；心下痞硬，少腹无力的用泻下药仍大便秘结，可用本方

19、62 归芪建中汤与新加汤的临证鉴别二者均用于不荣则痛的产后或人流后的关10节疼痛。所不同的：归芪建中汤是以手足夏季热、冬季凉或兼有面色恍白，胃脘疼痛为指证。无汗后疼痛加重；新加汤是以发汗后疼痛加重为指证或用祛风湿药止痛反而加重63 伤寒表实证（伤寒八证、麻黄八证）太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之64 伤寒表实证的病机风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞65 学习本条（35）的体会柯韵伯说：“太阳主筋， 诸筋者，皆属于节， 故骨节疼痛” ；过腰部的经脉有五：冲、任、督、带、足太阳膀胱经，故腰痛，同时应明白经期带多腰痛的原理；服麻黄汤不须 粥；本方是辛 5 发汗峻剂，

20、发大汗，临证应用不可太过，以防损伤正气66 关于脉象不同用麻黄汤一是“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤” ；二是“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”67 学习 51、52 的体会麻黄汤不一定非脉浮静，脉浮而数者均可应用；麻黄汤的禁忌脉象脉细数；应用麻黄汤一定是八证，关键是无汗。用量以 6g为佳，甘草 3g。若胃气虚弱，可加生姜三片，大枣两枚68 服麻黄汤后可能出现的反应太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。69 目瞑闭目懒睁，不喜强光刺激70 学习本条（46）的体会服麻黄汤后，出现鼻衄乃以衄代汗，俗称红汗，切不可用冷水敷头部；本方用于风疹块；风寒表证，出现衄血是治愈的现象，如 47 条云：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗自衄者愈。 ”只要有表实证，不管是出血与否，均可用麻黄汤。如 55 条：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，