附件3申请表和承诺书(示范文本)doc.doc

1、附件 3-1广西壮族自治区慈善组织认定申请表(示范文本一)社 会 组 织 名 称 （ 盖 章 ） 广 西 XX基 金 会 填 表 时 间 201X年X月X日 广 西 壮 族 自 治 区 民 政 厅 印 制填 表 说 明 及 要 求一、申请人必须认真、如实填写申请表，涂改无效。二、基金会申请慈善组织认定的，填写表格一和表格四。三、社会团体、社会服务机构申请慈善组织认定的，填写表格一至表格四。四、表格二、表格三相关内容填写不完的，可另附页（并加盖本单位印章）。 五、日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写。六、 “盖章 ”处，须盖上 单位红色印章；“签名”处，须由本人亲笔签名。七、本表统一使用 A4 纸

2、打印（包括另附的材料），并向登记管理机关提交纸质材料一式一份。（桂）慈善认定表一社会组织名称 广西 XX 基金会 统一社会信用代码 5345000055XXXXXXXF社会组织类型 非公募基金会 成立登记时间 2013 年 5 月登记管理机关 自治区民政厅 业务主管单位 自治区 XX 厅法定代表人 张三 联系电话 138XXXXXXXX住 所 南宁市青秀区 XX 路 XX 号 XX 大厦 1506 室慈善活动领域扶贫、济困；扶老、救孤、恤病、助残、优抚；救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件造成的损害；促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；防治污染和其他公害，保护和改善生态环境

3、；符合中华人民共和国慈善法规定的其他公益活动，具体描述为：章 程 核准时间 2014 年 10 月21 日 核准机构 自治区民政厅审计机构名称 广西 XX 会计师事务所 上年末净资产 300 万元 财务情况 上年度慈善活动支出50.5 万元上年度慈善活动支出比例：16.83 上年度管理费用9.1 万元 上年度管理费用比例：6.53 申请认定慈善组织履行的内部民主决策程序召开第 X 届第 X 次理事会，出席会议理事人数超过理事人数 2/3,就申请认定慈善组织事项，出席理事一致表决通过。本组织保证慈善组织认定申请表内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。法定代表人签字:张三（签字）社会

4、组织盖章： 201X 年 X 月 X 日 业务主管单位审查意见：经办人：年 月 日（桂）慈善认定表二宗旨业务范围会员（代表）大会：有，无；章程规定 年召开 次，申请前三年按照章程规定是否需要召开：是，否；召开情况： 年 月召开，参会 人；（可增减）理 事 会：章程规定每年召开 次，申请前三年召开情况：年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；年 月召开，参会 人； （可增减）常务理事会：有，无；章程规定每年召开 次，申请前三年召开情况：（选择无，请忽略此项）年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会

5、人。（可增减）内部治理结构监事或监事会：有，无；申请前三年是否按照规定进行履职：是，否负责人序号 姓名 职务 年龄 当选时间 当选程序注：此表由社会团体、社会服务机构填写（桂）慈善认定表三申请理由：开展慈善活动的说明：注：此表由社会团体、社会服务机构填写（桂）慈善认定表四慈善组织认定符合有关规定的承诺书社会组织名称 广西 XX 基金会法定代表人 张三 联系电话 138XXXXXXXX住 所 南宁市青秀区 XX 路 XX 号 XX 大厦 1506 室（一）申请时具备相应的社会组织法人登记条件； 是；否（二）以开展慈善活动为宗旨，业务范围符合慈善法第三条的规定；申请时的上一年度慈善活动的年度支出和

6、管理费用符合国务院民政部门关于慈善组织的规定；是；否（三）不以营利为目的，收益和营运结余全部用于章程规定的慈善目的；财产及其孳息没有以任何形式在发起人、捐赠人或者本组织成员中分配；章程中有关于剩余财产转给目的相同或者相近的其他慈善组织的规定；是；否（四）有健全的财务制度和合理的薪酬制度； 是；否是否符合中华人民共和国慈善法、慈善组织认定办法等规定的承诺（五）法律、行政法规规定的其他条件。 是；否（一）有法律法规和国家政策规定的不得担任慈善组织负责人的情形； 有；无（二）申请前两年内曾受行政处罚或者年度检查不合格的； 有；无（三）申请时被列入民政部门异常名录的； 有；无有无下列情形的承诺（四）有

7、其他违反法律、法规、国家政策行为的。 有；无本组织保证以上承诺内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。法定代表人签字: 张三（签字）社会组织印章： 201X 年 X 月 X 日附件 3-2广西壮族自治区慈善组织认定申请表(示范文本二)社 会 组 织 名 称 （ 盖 章 ） 广 西 XX协 会 填 表 时 间 201X年X月X日 广 西 壮 族 自 治 区 民 政 厅 印 制填 表 说 明 及 要 求一、申请人必须认真、如实填写申请表，涂改无效。二、基金会申请慈善组织认定的，填写表格一和表格四。三、社会团体、社会服务机构申请慈善组织认定的，填写表格一至表格四。四、表格二、表格三相关内

8、容填写不完的，可另附页（并加盖本单位印章）。 五、日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写。六、 “盖章 ”处，须盖上 单位红色印章；“签名”处，须由本人亲笔签名。七、本表统一使用 A4 纸打印（包括另附的材料），并向登记管理机关提交纸质材料一式一份。（桂）慈善认定表一社会组织名称 广西 X X 协会 统一社会信用代码 5145000067XXXXXXXF社会组织类型 社会团体 成立登记时间 2012 年 9 月登记管理机关 自治区民政厅 业务主管单位 自治区 XX 厅法定代表人 李四 联系电话 130XXXXXXXX住 所 南宁市兴宁区 XX 路 XX 号 XX 大厦 1506 室慈善活动领域扶贫

9、、济困；扶老、救孤、恤病、助残、优抚；救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件造成的损害；促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；防治污染和其他公害，保护和改善生态环境；符合中华人民共和国慈善法规定的其他公益活动，具体描述为：章 程 核准时间 2012 年 9 月 1日核准机构 自治区民政厅审计机构名称 广西 XX 会计师事务所 上年末净资产 210 万元 财务情况 上年度慈善活动支出157.5 万元上年度慈善活动支出比例：75 上年度管理费用8.6 万元 上年度管理费用比例：5.9 申请认定慈善组织履行的内部民主决策程序召开第 X 届第 X 次理事会，出席会议理事人数超过理事人数

10、 2/3,就申请认定慈善组织事项，出席理事一致表决通过。本组织保证慈善组织认定申请表内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。法定代表人签字:李四（签字）社会组织盖章： 201X 年 X 月 X 日 业务主管单位审查意见：经办人：年 月 日（桂）慈善认定表二宗旨遵守宪法法律法规和有关政策规定，遵循社会道德风尚，发扬人道主义精神，弘扬中华民族扶危济困传统美德，促进社会和谐发展。业务范围开展支教助学；关注留守儿童；帮扶残疾人和孤寡老人；协助灾区救援；积极配合做好社区环保、社区服务工作。会员（代表）大会：有，无；章程规定 1 年召开 1 次，申请前三年按照章程规定是否需要召开：是，否；召开

11、情况： 201X 年 6 月召开，参会 45 人；（可增减）理 事 会：章程规定每年召开 2 次，申请前三年召开情况：201X 年 6 月召开，参会 12 人； 201X 年 12 月召开，参会 12 人；20XX 年 8 月召开，参会 10 人； （可增减）常务理事会：有，无；章程规定每年召开 次，申请前三年召开情况：（选择无，请忽略此项）年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人；年 月召开，参会 人； 年 月召开，参会 人。（可增减）内部治理结构监事或监事会：有，无；申请前三年是否按照规定进行履职：是，否负责人序号 姓名 职务 年龄 当选时间 当选程序1 李四 会长 40 201X 年 6月 15 日 第 X 届第 X 次理事会选举产生2 王五 副会长 36 201X 年 6月 15 日 第 X 届第 X 次理事会选举产生3 赵六 副会长 38 201X 年 6月 15 日 第 X 届第 X 次理事会选举产生4 张大 副会长 44 201X 年 6月 15 日 第 X 届第 X 次理事会选举产生5 孙二 秘书长 33 201X 年 6月 15 日 第 X 届第 X 次理事会选举产生注：此表由社会团体、社会服务机构填写