另类心电图讲义室上性心动过速与折返性心律失常.doc

1、1第七节 室上性心动过速 室上性快速心律失常，泛指的各种室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括窦性心动过速、快速型房颤、心房扑动等。但阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上性心动过速。（一）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的室上性心动过速，是一种较常见的快速心律失常。临床及体表心电图表现为：呈阵发性，并具有突发突止的特点，持续时间不定，可数分钟到数天不等。病人感觉心悸、头昏，一般对心功能影响不大。QRS 波群呈“室上性” ，有时可见 P 波或逆行 P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室旁路折返性心动过速，QRS 宽大畸形

2、，需要与阵发性室性心动过速鉴别。 心率快而规则，一般为 150-220 次/分，少数小于 150 次/分。目前认为 PSVT 的发生机理主要为折返机制，其次为移位节律点自律性增高，当然包括窦性心动过速 P 波落在 T 波上无法分辨的情况。近年来有学者认为也有可能有触发活动的参与。PSVT 一般包括：窦房折返性心动过速（SART ） 、心房内折返性心动过速（AIRT） 、自律性房性（ AA-T） 、房室结内折返性心动过速（ AVNRT） 、房室折返性心动过速（AVRT） 。其中 AVRT 与 AVNRT 占 PSVT 的 80%以上，我国 AVRT 稍多过 AVNRT。PSVT 中 P 波分辨不

3、明的心率 160 次/分以上的统称“阵发性室上性心动过速” ， P 波分辨不明，心率小于 150 次/分的称非阵发性室上性心动过速。P波分辨清晰或具备特征性改变的，能确认是 AVNRT、AVRT 、AIRT 或自律性房性或交界性心动过速者，下具体诊断。P 波分辨明确的非阵发性室上性心动过速属于加速性异位逸搏心律范畴，即是由异位节律点发出的冲动频率较快，超过窦房结频率而引起的一种异位型心动过速。但其频率相对较慢，且多呈逐渐发生，缓慢终止的特征。由于该异位节律点无传入保护机制，当窦性心律增快时，异位性心动过速自然终止。由于 P 波清晰，常可以明确心动过速的异位节律点的部位而下具体诊断，如：加速性房

4、性或加速性交界性心动过速、加速性房性或交界性心逸搏心律等。注意：折返性心动过速，特别顺传型 AVRT，房性折返性心动过速心室率慢过 160 次/分，不宜称非阵发性室上性心动过速或加速性异位逸搏心律等PSVT 心电图特征或诊断标准：1）3 个或 3 个以上连续而迅速的 QRS 波群出现，节律整齐，QRS 时间、形态多正常。2）每个 QRS 波之前或之后均有 P 波，或均无 P 波。3）频率多在 160220 次/分。少数频率150 次/分，特别 AVNRT 可慢至110 次/分左右，部分 AVRT 的频率可220 次/分。PSVT 具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸

5、、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（相对而言） 。其 QRS 波群多呈“室上性” ，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于 160 次/分为两者的分界线。非阵发性室上性心动过速的频率多在 70-130 次/ 分之间。PSVT 机制： 目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。2也有学者认为可能有触发机制参与。下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征。图 7-1 阵发性室上性心动过速心电图 1本图 P 波不清，R-R 整齐，心室率 162 次/分，QRS 时限约 0.08 秒，I、II、

6、III、 aVF 及 V5-V6 导联 ST 段呈下斜型压低 0.1-0.50mV 伴 T 波倒置或双向，V4 导联 ST 段水平压低 0.4mV，V2、V3 导联 ST 段呈上斜型压低 0.10-0.20mV。符合 PSVT 的心电图特征。一般 PSVT 的 P 波不清原因，可能是心房心室同时除极（交界速、AVNRT） ，或由于逆行 P 波电压较矮，或落在 T 波正中，或落在 QRS 终末部及 ST 段初始处，常难以分辨。本图 ST 段明显的下斜型压低，V5、V6 导联处似逆行 P 波落在 ST 段，但肢导联不符合，所以不好确认。 原则上，凡看得清晰的 P 波或逆行 P 波的尽量要做具体诊断

7、。不应再诊断PSVT。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快 AVNRT 等。如不好确定，像这份图可以诊断：PSVT （顺传型 AVRT 可能性大） 。 图 7-2 阵发性室上性心动过速心电图 2这幅图心室率 176 次/分，QRS 为室上性，逆钟向转为。V1 呈 Rsr型，该r似是假 r，考虑逆行 P 波，但下壁导联呈 Rs 型，S 波较深，可能有逆行 P 埋3在里面，但同样不好确定是否有逆行 P 波。故也诊断 PSVT 。图 7-3 非阵发性室上性心动过速本图 P 波也不清，QRS 为室上性，R-R 基本整齐，心率 140 次/分，符合非阵发性室上性心动过速诊断。图中 V1 导联有终末 r，可能

8、是逆行 P 波，如是逆行 P 波，R-P 间期也小于 0.08 秒，可能是 AVNRT。但现在还不能肯定它就是逆行 P 波，所以还是当成 P 波不清的非阵发性室上性心动过速诊断。有人认为伴 R 波为主导联 ST 段压低明显，一般大于 0.2mV 者大多数是 AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行 P 波，也只能猜！（二）折返性心动过速 折返性心动过速最常见的有房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、房内折返性心动过速。这节课主要讲房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速1、房室折返性心动过速房室折返性心动过速一般分成顺向型与逆向型两种。1） 顺向型房室折返性心动过速是指正常房室传导系统前

9、传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT） 。心电图表现及电生理特点为：心动过速频率在150-240 次/ 分，多数在 150-220 次/分，节律规则。QRS 波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增宽、畸形。逆行 P波位于 QRS 波群之后，R-P间期至少70ms（文献报道 80-110ms） ；希氏束电图 V-A 间期通常100ms，绝大多数 R-PP-R 间期折返性心动过速的 QRS 呈左束支阻滞型。没有食道导联检查确定逆行 P 波与 R-P 间期长短，这幅图很难排除AVNRT。9图 7-10 右侧旁道折返性心动过速转复图-B 型预激心电图这是其转复的 B 型预激心电图。折返性心动过速的 QRS 呈左束支阻滞型，食道导联显示 P 波出现在 QRS 之后，R-PP-R，R-P 间期约 0.13 秒，也不符合 AVNRT 的心电图特征。图 7-13 顺传型 AVRT 非早波诱发- 无 P-R 延长心电图