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伤病职工劳动能力鉴定表填写单位： 年 月 日姓 名 性别 出生日期 年 月 日参加工作时间 本企业工作年限病休或受伤时间累计病休时间相片伤 病情 况及医 疗经 过医 师： （盖 章）年 月 日指 定医 院诊 断小 组诊 断结 论医 师： （盖章）年 月 日企 业主 管部 门审 核意 见（盖 章）年 月 日劳 动能 力鉴 定委 员会 鉴定 结论（盖 章）年 月 日附 带资 料历次鉴定表 份 化验单 份诊断书 份 特殊检查单 份病历 份 其他资料 份X 光片 份注：此表一式四份。被鉴定人对此鉴定结论不服的，可以自收到鉴定结论之日起 15 日内申请复查，对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论之日起 15 日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
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