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佛山市定期领取工伤保险待遇资格认证表领取人员身份(打)：1-4 级伤残职工/供养亲属 姓名 性别 身份证号码固定电话 手机号码户籍地址省 市 县（区）镇（街道） 邮政编码个人信息(必填)居住地址省 市 县（区）镇（街道） 邮政编码定期领取工伤保险待遇人员本人签名（指模）：年 月 日定期领取工伤保险待遇资格审验情况经办人(必须填写)协查机构联系电话(必须填写)备注协查意见：是否健在：（ ）是， （ ）否。协查机构（盖章）年 月 日备注：此表可在社保经办机构的网站上下载。1.非现场验证的须提供此表。2.协查机构指居住地社会保险经办机构或户籍管理部门或街道、乡镇政府。3.请各协查机构办理异地协查认证签署“协查意见”时，填写经办人、联系电话等信息后加盖公章。4.申办人应如实申报死亡、失踪、再婚等情况。以非法手段骗取工伤保险待遇的，依法追回其全部非法所得，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。5.协查机构盖章后，将本表寄回顺德区社会保险基金管理局工伤保险科（地址：广东省佛山市顺德区大良街道凤山东路 45 号，联系电话 0757-22313385） 。
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