1、附件1上海市新购 50 万元以上大型科学仪器设施申请评议表预算项目名称仪器设施名称仪 器 类 别分 类 编 码申 请 单 位（盖章）预算主管部门（盖章）上海市科学技术委员会填 表 说 明1、 填报原则：每一台（即使完全相同）大型科学仪器设施均须单独填报本表，内容请尽量详细，以便专家评议时参考；2、 预算项目名称指向市财政局申请预算时编报的项目名称；3、 仪器设施名称请按照仪器设施的规范名称填写，仪器类别和所属类别编码请按照“大型科学仪器分类编码表”填写；4、 申请单位名称请按照本单位法人机构名称正确填报；5、 联系人的联系方式请尽量填全，以便我们及时联系；6、 询价单作为附件，复印件、传真件有
2、效；只提供一家产品报价的，请附唯一性的理由说明。7、 安装地点请填报拟安装的部门（如下属院、系、科、研究所/室等） ；8、 本表下载地址：上海市科学技术委员会主页（）中“通知告示/政府最新公开信息”栏；9、 本表一式三份，二份送交市科委，一份由预算主管部门留存，内容较多时可自行加页。10、 填报咨询：上海市研发公共服务平台管理中心 沐 宏 54065097一、申请单位基本情况申请单位地址申请单位负责人 组织机构代码申请单位是否可免税 免 税 含 税项目联系人 联系电话传 真 邮政编码电子邮件 手 机二、申购仪器设备概况（提供三家同类产品）中文名称仪器设备名称 英文名称主机型号规格主要附件及配置
3、/性能与技术指标（可附件说明）生产国别与地区制造商询价（千元/台）含附件拟购置单价（含附件） 千元/台套同类仪器拟购置数量 台套同类仪器拟购置总价 千元预算经费（人民币）申请本次资助额 千元三、申请购置理由（含购置必要性、紧迫性、工作内容和主要用途等）购置目的（单选） 1-自用为主； 2-对外服务为主主要用途（可以多选） 01-科研； 02-教学； 03-行政执法技术保障； 04-公共技术服务； 05-生产控制； 06-其他 主要应用领域（可以多选）01-农/林/牧/渔业；02-医疗/卫生；03-矿业/冶金；04-石油/化工；05-材料/珠宝首饰；06-机械；07-电气工程；08-电子/信息技
4、术；09-仪器/仪表；10-建筑/道路；11-交通/运输；12-食品/药品；13-娱乐/体育；14-大气/海洋/土壤/环境；15-天文；16-考古；17-能源/核技术；18-通信/广播/邮政；19-轻工/纺织；20-水文气象；21-其他 安装地点预计年开机小时数 小时/年本仪器能否提供对外共享服务 1-是； 2-否（如选“否” ，请说明理由，则本表格以下表项不需填写）理由：预计每年可供对外共享服务时间 小时/年预定机组总人数 人其中：高级职称人员数 人中级职称人员数 人仪器设施相关人员配备状况初级职称人员数 人共享服务方案服务部门 服务联系人联系电话 服务接待时间服务形式 直接租用仪器用户委托技术服务 四、申请单位、部门的技术队伍配套保障五、仪器设施的安装运行条件及实施计划安排六、申请单位现有同类仪器设施基本情况和使用状况序号 名称 型号规格价格（千元）购置年份年开机时数（小时/年） 是否共享
