1、 1附件出版国产移动游戏作品申请表一、游戏出版服务单位基本情况名 称联系地址 邮 编出版许可业务范围 （另附出版许可证复印件）联系人（业务负责人） 电 话传 真 电子邮箱二、游戏作品基本情况游戏名称 游戏适用系统 iOS Android 其他 （具体说明） 著作权证明（另附复印件） 著作权登记证书 公证书 其他著作权人证明（另附复印件） 著作权人身份证明 企业法人营业执照 其他游戏内容类别消除 类 跑酷类 飞行类 棋牌类 解 谜类 体育类 音乐舞蹈类 其他 （具体说明）预定上网出版运营时间 年 月 日游戏申请审批类别属于关于移动游戏出版服务管理的通知第三条范围 属于关于移动游戏出版服务管理的通
2、知第四条范围三、游戏主要运营机构基本情况（如有多个，填写一个即可）名 称联系地址 邮 编法定代表人 （主要负责人）企业法人营业执照所注公司类型（另附企业法人营业执照复印件）2电信业务经营许可证编号 （另附电信业务经营许可证复印件）联系人（业务负责人） 电 话传 真 电子邮箱3四、游戏出版服务单位审读报告一、游戏作品内容介绍包括但不限于：游戏背景、扮演角色、游戏角色（NPC）、场景、主要情 节、功能（系统）、商城及其他收费点、主要特点、游戏使用方法等（可另附页说明）二、游戏出版服务单位的审读意见本单位承诺上述内容真实、全面、有效，并保证此作品上网出版运营后不添加违反出版管理条例、 互联网信息服务管理办法、 网络出版服务管理规定、移动游戏内容规范等规定的内容。游戏出版服务单位法人或者法人授权代表签字： 游戏出版服务单位盖章：填表日期： 年 月 日
