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门急诊病历书写要求及格式(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门(急)诊病历书写要求及格式 一、门(急)诊病历书写要求1门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页门(急)诊手册封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。(1)门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。(2)门(急)诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3. 门(急)诊病历应标注页码。门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(1)初诊病历记录:书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。时间:按24小时制,急重症患者记录到分钟;主诉:扼要记录患者就

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