城镇职工基本医疗保险业务经办工作流程图.DOC

1、城镇职工基本医疗保险业务经办工作流程图一、定点医疗机构、定点零售药店医药费的核销 1、定点医疗机构医药费用的核销2 定点零售药店药品费用的核销医疗保险股医师审核 （15 个工作日）微机操作员导入数据 （3 个工作日）财务审核（5 个工作日） 医疗保险股负责人审核分管领导审批出纳进行费用支付定点医院申报医药费用报销资料：个人账户、门诊费用登记表及处方、慢性病门诊费用登记表、汇总结算表及相关资料、住院费用汇总表及住院原始单据、U 盘等 定点零售药店申报医药费用报销资料：定点药店药品费用登记表及处方、U 盘医疗保险股医师审核 （15 个工作日）微机操作员导入数据 （3 个工作日）财务审核（5 个工作

2、日） 医疗保险股负责人审核分管领导审批出纳进行费用支付二、参保职工医药费的核销 1、转诊转院医疗费用报销2、异地安置人员医疗费用报销医疗保险股医师审核（2 个工作日）财务审核（1 个工作日）医疗保险股负责人审核参保职工提供：医保证、转诊转院申请表、发票、疾病证明书或出院小结、费用明细清单，上述材料需加盖公章出纳进行费用支付参保职工提供：医保证、住院发票、疾病证明书或出院小结、费用明细清单、门诊发票、处方及相关资料，上述材料需加盖公章医疗保险股医师审核（2 个工作日）财务审核（1 个工作日）医疗保险股负责人审核分管领导审批分管领导审批出纳进行费用支付3 临时外出人员因急病发生的医疗费用报销4、外

3、购药品或医用材料报销5、慢性病门诊费用报销 参保职工提供：医保证、住院发票、疾病证明书或出院小结、费用明细清单、病历复印件、本人申请及单位证明，上述材料需加盖公章医疗保险股医师审核（5 个工作日）财务审核（2 个工作日）医疗保险股负责人审核分管领导审批参保职工提供：医保证、发票、外购审批表 医疗保险股医师审核（5 个工作日）财务审核（2 个工作日）医疗保险股负责人审核分管领导审批参保 职工提供：医保证、慢性病诊疗证、发票、外方及相关检查、治疗报 告单，上述材料需加盖公章医疗保险股医师审核（5 个工作日）财务审核（2 个工作日）医疗保险股负责人审核分管领导审批出纳进行费用支付出纳进行费用支付出纳

4、进行费用支付6、特殊人群（离休、副县级、伤残军人）医疗费用报销7、住院医疗费二次报销 参保职工提供 :医保证 、发票、费用结算清 单、疾病 证明 书或出院小结、门诊发票、处方及相关检查治疗报 告单，上述材料需加盖公章医疗保险股医师审核（2 个工作日）财务审核（1 个工作日）医疗保险股负责人审核分局领导审批参保职工提供：医保 证、 发票、费用结算清单、费用明细清单、疾病证明书或出院小 结，上述材料需加盖公章医疗保险股医师审核（5 个工作日）财务审核（2 个工作日）医疗保险股负责人审核分局领导审批出纳进行费用支付出纳进行费用支付三、办理医疗保险参保手续 四、转诊转院手续的办理 医疗保险股审核（1

5、个工作日） 市社保局分管领导复核 （1 个工作日） 人力资源和社会保障局审批（1 个工作日） 医疗保险股负责人复核 （1 个工作日）出纳进行费用征缴（1 个工作日） 参保人员提供：医保证、由二级或二级以上医院填写的转院申请表、疾病证明书医疗保险股审核办理（一个工作日）1、新参保:参保单位提供组织 机构代码证、 营业执照、法人资格证、法人证书、法人身份 证、新参保职工身份证、工资册（加盖公章）等复印件，填写社会保险登记表、 新参保职工基本情况申报表、；2、续保:工资册、填写新参保职工基本情况申报表、 参保职工增减变动情况表医疗保险股按审批意见办理（3 个工作日）五、异地安置手续的办理六、慢性病申

6、办及年审 申办：年审： 参保人员提供：医保证、由二级或二级以上检查医院填写的慢性病申请表、疾病证明书、近期相关检查资料、小二寸照片 2 张局办公会议研究分管领导审批医疗保险股办理慢性病诊疗证(当月 办理，次月生效)医疗保险股办理参保人员提供医保证、 慢性病诊疗证、由检查医院填写的慢性病申请表、疾病证明书、附半年内相关检查资料、小二寸照片两张（每年第一季度年审）医疗保险股医师进行病种和延续性审核医疗保险股负责人复核医疗保险股医师审核并提出初步意见参保人员提供：医保证、异地安置就医申请表一份（写清参保人基本信息、异地安置理由，选择两家异地公立医院定点就医，并到单位签字盖章）医疗保险股审核办理（一个

7、工作日） 七、外购药品或医用材料申办参保职工提供：医保证、 慢性病诊疗证、由定点医院填写的外购药品或医用材料申请表医疗保险股医师审核并签署意见医疗保险股负责人复核并签署意见分管领导审批（一个工作日）城镇职工生育保险业务经办工作流程图一、生育保险参保手续的办理二、生育保险住院及门诊费用报销1、新参保:参保单位提供组织 机构代码证、 营业执照、法人资格证、法人证书、法人身份 证、新参保职工身份证、工资册（加盖公章）等复印件，填写社会保险登记表、 新参保职工基本情况申报表、；2、续保:工资册、填写新参保职工基本情况申报表、 参保职工增减变动情况表生育保险股审核（1 个工作日） 市社保局分管领导复核

8、（1 个工作日） 市人力资源和社会保障局审批 （1 个工作日） 生育保险股按审批意见办理 （1 个工作日）参保人员提供：医保证、住院发票、疾病 证明书或出院小结、费用明细清单、出生 证及复印件、准生证及复印件、孩子的医保证及复印件，产前检查的门诊费用需带发票及相应的附件，上述材料需加盖公章生育保险股医师审核（5 个工作日）生育保险股财务审核（2 个工作日）生育保险股负责人审核生育保险股负责人审核出纳进行费用征缴（1 个工作日） 三、其他计划生育手术门诊费用报销付款参保人员提供：医保证、发票及相关附件、门诊疾病证明书、 结婚复印件一份、计生部门出具的有关证明，上述材料需加盖公章 生育保险股医师审

9、核（5 个工作日）生育保险股财务审核（2 个工作日）生育保险股负责人审核分管领导审批 出纳进行费用支付分管领导审批出纳进行费用支付城乡居民医疗保险业务经办工作流程图一、城乡居民参保手续的办理二、转诊转院手续的办理三、异地安置手续的办理参保人员提供：户口簿、身份证及复印件、小二寸照片两张户口所属社区劳动保障工作站办理参保缴费参保人员家属提供医保证及 3 份复印件、由二级或二级以上医院填写的转诊转院申请表 3 份、疾病证明书医疗保险股审批(一个工作日) 参保对象市社保局领取异地安置申请表 2份到所安置地选择两家公立医院定点就医，并到当地医保经办机构盖章认可返回市社保局签字盖章并附两份医保证复印件 州社保局签字盖章（申请表州、市社保局各留存一份