高要市“1224”事故调查报告.doc

1、 1 / 9肇庆市高要区“34” 一般车辆伤害安全事故调查报告2017 年 3 月 4 日，高要区大湾镇肇庆市高尔陶瓷有限公司发生了一起叉车伤人事故，造成 1 人受伤，伤者于 8月 6 日医治无效死亡，直接经济损失 160 万元。按照区委、区政府领导的重要批示要求，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定以及区政府肇庆市高要区人民政府关于委托对我区“38”安全事故进行调查的通知（高府函201762 号）文件要求，2017 年 8 月 10 日，我区成立了由区市场监管局牵头，区安监局、区监察局、市公安局高要分局、区人社局、区总工会、

2、大湾镇人民政府有关负责人员等组成的高要区“38”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建2 / 9议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况事故发生单位为高要区大湾镇肇庆市高尔陶瓷有限公司，成立于 2010 年 04 月 30 日，该公司位于肇庆

3、市高要区大湾镇村头村南黄公路边，法定代表人：吴丽琴，注册资本：人民币壹佰万元，经营范围为生产、销售：建筑陶瓷制品；国内贸易、进出口贸易，企业营业执照注册号：9144128355368692XA，现有员工 300 多人。 该企业创建了安全生产标准化建设，有设置安全管理机构，制定了安全生产规章制度及操作规程和特种设备规章制度及操作规程，配备安全生产管理人员及制定安全生产责任制。（二）事故车辆情况事故车辆于 2016 年 5 月办理使用登记，使用登记证编号厂内粤 A19954，是肇庆市高尔陶瓷有限公司 2016 年购买的一台叉车，杭叉集团股份有限公司生产，具备出厂合格证，型号 CPC35-AG2，出

4、厂编号：G5AF7006。2016 年 4 月15 日经检验合格，下次检验日期是 2017 年 4 月 21 日；2017 年 4 月 20 日经定期检验合格，下次检验日期是 2018年 4 月 30 日。叉车驾驶员夏添荣取得特种设备作业人员证（N2）,证件编号：441283199103305719，档案编号：ZQTK201201529,初次领证日期 2010 年 7 月 12 日，2012 年3 / 97 月 12 日首次复审，复审有效日期至 2016 年 7 月 11 日，现证件有效期至 2020 年 7 月 11 日。（三）事故现场情况经现场证人指认，事故发生地点位于肇庆市高尔陶瓷有限公

5、司车间内搬运工休息室门口外侧约 3 米处，此处是叉车从成品仓行驶到装车台停车区的正常行驶路线必经点，在一个转角的区域范围内，搬运工休息室门口没有护栏，经事故调查组实地勘测，事故车间地面平坦，没有设置安全转角凸面镜和车辆限速牌，车间内事故发生区域没有视频监控，未能记录当时事故发生情况。（四）事故伤亡情况事故造成肇庆市高尔陶瓷有限公司一名搬运员工李德兵（男，汉族，48 岁，身份证住址：四川省岳池县坪滩镇大坪桥村 7 组 22 号）受伤，经送院医治至 8 月 6 日救治无效死亡。根据广州军区广州总医院的居民死亡医学证明（推断）书反映，李德兵符合呼吸、循环功能衰竭死亡。二、事故发生经过、应急救援及善后

6、处理情况（一）事故发生经过2017 年 3 月 4 日晚上约 7 时，肇庆市高尔陶瓷有限公司叉车操作人员夏添荣驾驶一台叉车在从成品仓驶向卸车台停车区，途中经过搬运工休息室门口的时候，把从搬运工休息室门口走出来的李德兵撞伤倒地。当时夏添荣感觉有东西在叉车面前闪过就立即刹车，当他停车下来发现李4 / 9德兵被撞倒躺在地下的时候，马上呼叫了现场其他同事，和附近赶来的叶朋建、李宏余、王铁树等人一起把李德兵扶到旁边的一台电动平板车上休息。当时李德兵被撞后意识清醒，感觉辛苦，过一会就出现鼻子和左耳出血，伴有不停的呕吐。（二）事故应急救援情况事故发生后，肇庆市高尔陶瓷有限公司员工叶朋建在19 点 33 分拨

7、打了 120 急救电话，并打电话通知该公司的行政主管王益星和安全负责人李海进。救护车到达后，由王益星等人把李德兵送往肇庆市高要区中医院进行救治。李德兵于 2017 年 3 月 4 日至 2017 年 3 月 30 日在肇庆市高要区中医院就医，于 2017 年 3 月 30 日应李德兵家属的要求，转往广州军区广州总医院继续治疗，2017 年 8 月6 日经医治无效死亡。2017 年 8 月 8 日，大湾镇安全生产监督管理站接到李德兵家属的相关报告，称 2017 年 3 月 8 日晚上肇庆市高尔陶瓷有限公司发生了一起事故，伤者经医治无效死亡，大湾镇安监站马上向高要区安监局报告事故的有关情况。201

8、7 年 8 月 10 日高要区政府成立了高要区“38”事故调查组对事故进行调查处理，经调查核实，这起事故实际发生的时间为 2017 年 3 月 4 日晚上 7 时左右。经事故调查组评估，本次事故应急救援工作处置及时、妥当，但向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信5 / 9息的时间超过规定时限，存在迟报行为。（三）事故善后处理情况肇庆市高尔陶瓷有限公司负责死者李德兵的全额医疗费用约 80 万，另外于 2017 年 8 月 11 日与死者家属签订工伤死亡补偿（赔偿）协议书，一次性赔偿死者李德兵家属80 万元整。目前，赔偿费用已支付完毕，事故的善后工作继续由大湾镇人民政府监督跟进，确保社会大局稳

9、定以及妥善处理好事故的善后工作。三、事故原因和性质（一）直接原因死者李德兵从休息室出来的时候与以正常状态行驶经过休息室门口的叉车直接发生碰撞。（二）有关责任单位存在的主要问题1.肇庆市高尔陶瓷有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产管理不到位 。一是因为安全教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄，对车间内可能发现的风险，没有足够的重视。二是安全生产管理制度不完善，安全隐患排查治理不到位。生产作业时，叉车从成品仓至装车台行驶路线经过休息室，员工进出休息室存在安全隐患，未能及时排查治理。_ 中华人民共和国安全生产法第十九条：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标

10、准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。中华人民共和国安全生产法第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程6 / 9的行为；。2.肇庆市高尔陶瓷有限公司法定代表人吴丽琴未切实履行安全管理职责 ，一是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；二是未及时、如实报告生产安全事故。（三）事故性质经调查认定，肇庆市高要区“34”车辆伤害事故属于特种设备

11、相关事故，是一起一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）死者李德兵在该起生产安全事故中对以正常状态行驶的叉车疏于观察，负有责任。鉴于已死亡，不予追究。（二）肇庆市高尔陶瓷有限公司未落实企业安全生产主体责任，在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定对肇庆市高尔陶瓷有限公司作出行政处罚 。（三）肇庆市高尔陶瓷有限公司法定代表人吴丽琴未切实履行安全管理职责，负有责任，并在事故发生后，向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规_中华人民共和国安全生产法第

12、十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局令第 13 号，根据国家安监总局令第 77 号修7 / 9正）第五条第（一）项：条例所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：（一）报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报；。中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元

13、以下的罚款；。定时限，属于迟报行为。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定对肇庆市高尔陶瓷有限公司法定代表人吴丽琴作出行政处罚 。五、事故整改和防范措施建议（一）肇庆市高尔陶瓷有限公司对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。（二）各生产经营单位要深刻吸取事故教训，贯彻落实安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度，规范特种设备操作规程，严格执行特种设备的操作规程，加强对特种设备作业过程的安全管

14、理、现场监督、应急救援等方面的工作。加强员工的安全生产教育和培训，安全教育和培训工作必须要有考核和记录，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全意识和事故防范能力，严格执行安全生产法律法规、规章制度，杜绝违反安全操作规程现象的发生。要建立健全事故隐患排查治理制度，进一步完善技术、管理措施，明确专门人员进行现_8 / 9生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局令第 13 号，根据国家安监总局令第 77 号修正）第十一条第（二）项：事故发生单位主要负责人有安全生产法第一百零六条、条例第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款：（二）事故发生单

15、位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入 60至 80的罚款；漏报事故的，处上一年年收入 40至 60的罚款；。生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局令第 13 号，根据国家安监总局令第 77 号修正）第十八条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 30的罚款；。场安全管理，及时发现并消除事故隐患，防止事故发生。（三）大湾镇人民政府要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强叉车的监管力度和事故预防工作；要督促负有安全生产管理职责的各个部门落实安全生产监管的责

16、任。 （四）各镇（街道）、各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，迅速开展安全生产隐患大排查，对重点监管行业的叉车及叉车作业人员加强监管，切实履行属地监管职责，坚决遏制事故多发的势头，促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。（五）肇庆市高要区市场监督管理局要将该起事故的有关情况进行通报，加强对辖区内叉车的安全监管工作，督促各镇（街道）、各单位认真学习领会党中央、国务院、省委和省政府领导关于事故应急管理工作的一系列批示精神，准确把握生产安全事故预案演练、应急处置及救援工作的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求，加强科普培训，建设更加高效的应急救援体系。9 / 9肇庆市高要区“38”事故调查组（代章）2017 年 11 月 29 日