病区护理质量评价标准征求稿2008.doc

1、1恩泽医疗中心（集团）优质护理病房护理质量评价标准（2012 版）科室： 检查日期： 检查者： 总分 检查结果级指标级指标 级指标 检查要点 检查方法 检查频次 达标 未达标（1） 科室有健全的质量改进小组，职责明确。（2） 每年制定工作计划，实行质量目标管理。1.1 护理质量管理架构（3） 每月对质量检查存在问题有分析、反馈及处理意见。查看资料（1） 定期组织质量自查，有分析和改进措施（包括基础护理、危重患者护理、专科护理等） 。1.质量管理1.2 质量管理自查（2） 半年度有护理质量持续改进项目，护士知晓并参与。查看资料，询问护士（1） 行政查房 1 次/周，业务学习 1 次/月，疾病查房

2、 12 次/年，教学查房 1 次/轮，病友座谈 1 次/月。记录及时、真实、符合要求。2.1 行政查房、业务学习、疾病查房、教学查房、病友座谈 （2） 护生临床实习各科有教学计划、教学目标、教学评价。查看资料（1） 各级、各班护理人员（包括护理员）的工作职责明确。（2） 各项护理制度/规程/操作常规/急救流程/应急预案齐全，符合实际，具有可操作性。2.2 建立清晰明确的护理制度/规程/常规（3） 定期对护理管理制度/护理操作进行培训并记录。查看资料，询问护士（1） 根据患者病情和护理难度对护士合理分工，有资质的护士独立分管患者。2.3 实行责任制分工方式（2） 每名责任护士平均负责患者数量不超

3、过 8 个。查看排班，询问护士（1） 有尊重患者各项权利的相应措施（隐私权/知情权/参与权） 。2.4 以患者为中心的服务理念（2） 连贯性护理服务(有连贯性护理服务流程：入院、检查、手术、转科、转院、出院等)。现场查看（1） 每日评估科室重点患者，开展护理指导。（2） 护士排班合理，有利于连续服务。结构2.组织管理2.5 护士长管理（3） 每周有质量检查重点，护士长手册记录及时、真实、符合要求，能按持续质量改进方法管理。询问护士长，查看资料每季2备注：结构中检查项目共有 17 项，要求达标项目数需达到 80%以上（14 项） ，14 项不能进入质量奖一档，11 项直接进入质量奖三档。3级指标

4、级指标 级指标 检查要点 检查方法检查频次 评分方法检查结果及扣分得分1.基础护理基础护理和分级护理措施落实（1） 床单位整洁，用物放置合理。（2） 卧位舒适符合治疗要求，卧床患者穿患者服。（3） 口腔护理、会阴护理每日二次；患者口腔、头发、皮肤、会阴、胡须、指、趾清洁，躁动、昏迷及危重患者指甲剪短。（4） 床头饮食卡和护理级别与医嘱相符。（5） 根据 ADL 评估，定时巡视病房，随时解决患者问题，满足患者生理和生活需求。现场查看（抽查10 名患者）1）不符一处扣 1 分2）抽查二处呼唤器处理及时性，要求 30 秒内到位，一例未到扣 2 分2.1 病情观察（1） 护士掌握患者病情：一般资料、主

5、要诊断、主要病情（包括临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等）、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题及护理措施。（2） 实施床边护理，各项措施落实并符合要求。（3） 发现病情异常及时处理并如实记录。1）护士不知晓 1 例扣 1 分2）措施未落实 1 处扣 2 分3）未如实记录一处扣 2 分2.2 心电监护管理（1） 监护仪仪器性能完好，各部件放置正确。（2） 心电监护波幅、波形的清晰，波速选择正确。（3） 各项报警开放，报警范围设置符合要求。（4） 护士识别常见心律失常和处理方法。1）各部件放置或调节不妥 1 例扣 1 分2）报警关闭 1 处扣 3 分3）报警范围设置不妥

6、 1 处扣 2分4）未及时识别处理 1 例扣 2 分2.3 管道、管饲、冲洗液管理（1） 各种管道位置妥当、通畅、安全（无意外拔管的危险性） 。（2） 管道有标识、根据高中低要求确定记录频次。（3） 管饲、冲洗液与静脉管道分开并有醒目标识。（4） 管饲、冲洗液上写明床号、姓名、执行时间及签名，速度、顺序安排合理。1）中高危管道固定不妥当 1例扣 3 分2）引流管无标识 1 例扣 1 分3）管饲、冲洗液无标识 1 例扣 3 分，漏签名等 1 例扣 1分过程（临床护理实践）2.危重患者护理2.4 交接/转运（1） 有完善的交接转运制度，并严格执行。（2） 危重患者需进行床边交接班，主要病情交接清楚

7、。询问护士，现场查看，查看记录（抽查 5名危重患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，无危重患者则改查一级护理患者）每月1）危重患者未进行床边交接1 例扣 5 分2）床边交接后接班护士对主要病情不熟悉 1 例扣 2 分3）交接/转运不及时 1 例扣 2分43.1 跌倒/ 坠床/压疮防范和处理（1） 定期对跌倒/坠床、压疮的风险评估并记录。（2） 各种安全警示标识醒目齐全，有预防跌倒/坠床、压疮的设施和具体措施。（3） 护士掌握跌倒/坠床、压疮等不良事件预防和处理流程。（4） 压疮诊疗与护理措施规范。1）评估记录缺 1 处或评分错误1 处扣 1 分2）缺标识 1 例扣 2 分，措施未落实 1 例扣

8、 3 分3）未掌握预防和处理流程 1 例扣 1 分3.2 口服药、注射、输液、输血操作和备用药管理（1） 严格执行无菌操作和查对制度。药物配制规范，抗菌药物现配现用，残余药控制在 0.2ml 以内。（2） 用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法） 。（3） 输液卡（瓶）上有输液内容、时间、签名，液体不外渗。（4） 血管活性药、化疗药、避光药等特殊用药使用规范。（5） 微泵用药操作规范，速度准确，标识清楚。（6） 深、浅静脉留置针护理规范。常用封管液配置规范，备用的封管液注射器上注明抽吸时间，4 小时更换一次。（7） 按照规范进行输液或输血过程的观察，护士掌握输液/输血反应的处理流程。（

9、8） 备用药品管理符合诊疗区药品管理制度 （病人自备药物交由护士保管时需点交，有家属交接记录） 。1）未规范落实无菌操作或查对制度 1 例扣 3 分2）残余药超标 1 处扣 3 分3）用药/输血不及时或安排欠合理 1 处扣 3 分4）输液签名缺一处扣 1 分，外渗发现不及时一处扣 3 分5）未执行相应操作规范 1 例扣1 分6）留置针护理不规范 1 处扣 2分，留置针血栓处理不及时或封管液过期 1 处扣 5 分7）未查对或未皮试发生用药错误 1 例扣 5 分8）备用药品管理不规范 1 处扣2 分9）冰箱温度不符合要求未及时发现扣 5 分10) 药物过期或变质 1 处扣5 分3.专科护理3.3

10、健康教育 （1） 护士掌握健康教育知识，如外科患者术前、术后 1 天、2天、3 天或更长时期的健康指导情况。（2） 根据疾病不同阶段需求对患者及照顾者实施相应健康教育，包括饮食、药物、安全防范、活动康复锻炼、并发症（包括深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、便秘、关节功能障碍等）预防、心理、标本留取方法和注意事项、特殊检查目的和注意事项、出入院指导等。（有临床路径者可按路径要求实施教育）。询问护士，现场查看，查看资料（抽查 5名患者每月1）护士不熟悉相应健康教育 1项扣 2 分2）未落实健康教育 1 项扣 2 分，实施后患者未掌握 1 项扣 1分5级指标级指标 级指标 检查要点 检查方法检查频次

11、评分方法检查结果及扣分得分4.1 急救仪器和物品管理（1） 急救物品、器械、仪器做到“四定” ，有自查及相关部门检查记录。（2） 急救物品、仪器齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识。（3） 抢救车内物品、器械、药品按医院统一规定放置，标记清楚。 （根据专科特点可适当增加） 。现场查看，查看记录4.急救管理4.2 仪器操作及应急能力（1） 有仪器操作护士应急能力的培训和考核记录。（2） 护士能熟练、正确操作本科急救仪器。（3） 护士熟悉各项应急流程以及常用抢救药物护理要点。查看资料，模拟考核每季 1）记录不规范 1 处扣 1 分2）存放标识不规范 1 处扣 2 分3）未处于应急备用

12、状态或过期 1 处扣 3 分4）护士不熟悉操作 1 项扣 2 分5.1 查对制度和“腕带” 管理（1） 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。（2） 至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名+床号等。（3） 手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者需使用“腕带”作为识别患者身份的标识。现场查看，查看资料1）1 处不符扣 3 分5.2 医嘱制度和“危急值”处理（1） 护士知晓医嘱制度（口头医嘱制度）和执行流程。（2） 执行后的时间签名记录准确，与实际相一致。（3） 只有在紧急抢救的特殊情况下方可执行口头医嘱，执行前护士应向医生重述

13、，在执行时实施双人检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应及时补记。（4） “危急值”处理流程规范。询问护士，现场查看1）1 处不符扣 2 分5.核心制度和病房管理5.3 病房环境（1） 病区环境整洁、安静，物品保管规范，便盆、尿壶不着地。（2） 陪人管理符合探视、陪护管理制度，原则上非探视时间不超 1 人/床，探视时间不超 2 人/床。现场查看每月1）一处不符扣 1 分2）物品过期一处扣 3 分3）男女混住 1 处扣 1 分过程（临床护理实践）6.护理 书写（ 扣分 ）具体要求见护理书写质量检查评分表 （2012 版） 评估科内所有首席护士归档病历成绩每月 每发生一份不合格病历扣 2 分61

14、.1 给药错误1.2 护理投诉1.3 压疮1.4 烫伤1.5 跌倒/坠床1.6 非计划拔管（中高危导管）1.7 药物外渗（造成不良后果）不良事件（扣分）1.8 手术/操作异物遗留有不良事件报告、登记及持续改进记录。 查看不良事件记录每季 1）每发生 1 例扣 2 分（难免压疮除外）2）不良事件漏报 1 例扣 5 分3）发生不良事件未及时整改1 例扣 3 分，有措施但未落实 1 例扣 2 分结果2.患者满意度（扣分）患者满意度调查患者满意度90% （数据来源服务中心，门诊除外）每季 小于 90%，每下降 1%扣 1 分说明 ：1、此标准用于优质护理质量评价时总满分为 100 分。2、此标准中级指标加粗下划线项目为优质护理服务质量重点评估内容。3、评分方法下划线项目为超扣项目（表示扣 3 分项目，表示扣 5 分项目） 。4、分项目自查时，单项满分如下：基础护理 30 分，危重患者护理 70 分，专科护理 70 分，急救管理 30 分，核心制度和病房管理 30 分；单项得分=单项实际得分/单项满分100%。 制定部门：恩泽医疗中心（集团）质量改进部7制定日期：2010 年 8 月第一次修订：2011 年 3 月第二次修订：2012 年 6 月